Seguro de salud

Una visión general de los planes de seguro de salud

Lo más probable es que tenga seguro de salud; solo alrededor del 11 por ciento de los estadounidenses no tienen seguro. Pero a menos que haya tenido experiencia en el uso de su plan de seguro de salud para un tratamiento médico significativo, es posible que no haya prestado mucha atención a los detalles de su cobertura. Y si ha tenido que comprar su propia cobertura o seleccionar entre varias opciones ofrecidas por su empleador, es posible que haya encontrado las opciones abrumadoras o confusas.

Independientemente de dónde obtenga su seguro de salud, es importante comprender la terminología utilizada para describir las políticas y la cobertura y poder comparar los planes. Saber cómo funciona su plan, antes de necesitarlo, es esencial; no desea ordenar los detalles de su cobertura mientras está sentado en la sala de un hospital.

¿Dónde puede acudir en busca de ayuda?

Aproximadamente la mitad de los estadounidenses obtienen su seguro de salud de un empleador.

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Alrededor de un tercio de la población de los EE. UU. Tiene cobertura bajo Medicaid o Medicare y alrededor del seis por ciento tiene cobertura comprada en el mercado individual, incluidos los planes fuera de bolsa y de cambio.

La ayuda con la selección del plan, la inscripción y el uso de su cobertura siempre está disponible, independientemente de dónde obtenga su cobertura. Si su empleador ofrece cobertura de seguro de salud, no dude en hacer preguntas. Si hay un departamento de recursos humanos en su empresa, ayudarlo a comprender sus beneficios es parte de su trabajo.

Si trabaja para un empleador más pequeño que no cuenta con un equipo dedicado de recursos humanos, pueden dirigirlo a recursos que pueden ayudarlo, incluida la compañía de seguros médicos, el corredor que ayudó al empleador a elegir la cobertura, el seguro médico para pequeñas empresas intercambio, o una empresa de nómina / beneficios de terceros que el empleador utiliza.

Cada vez que esté verificando beneficios o datos de reclamaciones, solicite detalles por escrito para asegurarse de que la información sea precisa.

En el caso de comprar su propio seguro de salud, los corredores están disponibles para proporcionar asistencia en línea, por teléfono o en persona, y no hay ningún cargo por sus servicios. Los corredores pueden ayudarlo a comparar planes dentro y fuera del intercambio . Si sabe que desea utilizar el intercambio de seguro de salud, hay navegadores y asesores de inscripción certificados disponibles para ayudarlo a inscribirse. Para encontrar el intercambio en su estado, puede comenzar en Healthcare.gov y seleccionar su estado. Si se encuentra en un estado que tiene su propio intercambio, se lo dirigirá a ese sitio.

Para Medicaid o el Programa de seguro médico para niños (CHIP), su agencia estatal puede ayudarlo a comprender los beneficios disponibles para usted, si es elegible, y lo ayudará con el proceso de inscripción. También puede inscribirse en Medicaid o CHIP a través del intercambio de seguro de salud en todos los estados.

Si es elegible para Medicare, puede usar su Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud como recurso.

También hay corredores en todo el país que ayudan a los beneficiarios a inscribirse en planes Medicare Advantage o cobertura suplementaria para Original Medicare.

Decisiones, Decisiones, Decisiones

En algunos casos, las opciones de su plan pueden ser limitadas, como si su empleador ofrece solo un plan. Pero la mayoría de las personas tiene algunas opciones cuando se trata de seleccionar su seguro de salud. Su empleador puede ofrecer una variedad de planes con diferentes niveles de cobertura y primas mensuales. Si compra su propio seguro de salud, puede seleccionar de cualquier plan disponible en el mercado individual en su área (dentro o fuera del intercambio, aunque los subsidios premium solo están disponibles en el intercambio).

Si es elegible para inscribirse en Medicare, tendrá la opción de elegir un plan Medicare Advantage o seguir con Original Medicare y decidir si lo complementa con la cobertura de medicamentos recetados de Medigap y Parte D.

Para todos los tipos de cobertura, excepto Medicaid / CHIP, se aplican los períodos anuales de inscripción abierta. Sin embargo, los períodos de inscripción especiales están disponibles si experimenta ciertos eventos de la vida que califiquen, como la pérdida involuntaria de la cobertura o el matrimonio.

No hay una solución única para todos cuando se trata de un seguro de salud. El plan que sea mejor para usted depende de una variedad de factores:

1. ¿Tiene alguna condición preexistente? Esto ya no es un problema en términos de disponibilidad de cobertura ya que la Ley de Cuidado de Salud Asequible prohibió la suscripción médica a partir de 2014. Pero definitivamente será un factor en términos de elegir un plan, porque los beneficios, la exposición de su bolsillo, la lista de medicamentos cubiertos (formulario) y la red de proveedores varían considerablemente de un plan a otro.
   
   Si un miembro de su familia tiene condiciones preexistentes o anticipa gastos médicos significativos en el próximo año, puede considerar inscribir a la familia en planes separados, con una cobertura más sólida para el miembro de la familia que se espera que necesite más atención médica durante el año.

2. ¿Toma algún medicamento con receta? Asegúrese de verificar los formularios de los planes de salud que está considerando. Puede encontrar que un plan cubre sus medicamentos en un nivel de menor costo que otro o que algunos planes no cubren su medicamento en absoluto. Los planes de salud dividen los medicamentos cubiertos en categorías, generalmente etiquetados como Nivel 1, Nivel 2, Nivel 3 y Nivel 4.
   
   Las drogas en el Nivel 1 son las menos costosas, mientras que las del Nivel 4 son principalmente medicamentos especializados. Los medicamentos en el Nivel 4 generalmente están cubiertos con coseguro (usted paga un porcentaje del costo) en comparación con un copago de tarifa plana. Dado el elevado precio de etiqueta de los medicamentos especializados, algunas personas terminan cumpliendo con el máximo de bolsillo de su plan muy temprano en el año si necesitan costosos medicamentos de Nivel 4. Algunos estados, sin embargo, han implementado límites en los costos del paciente para medicamentos especializados.
   
   Si se inscribe en Medicare, puede usar la herramienta de búsqueda de planes de Medicare cuando se inscribe por primera vez y cada año durante la inscripción abierta. Le permitirá ingresar sus recetas y ayudarlo a determinar qué plan de recetas funcionará mejor.

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1. ¿Actualmente está recibiendo atención médica de un médico u hospital en particular? Las redes de proveedores varían de una compañía a otra, así que compare las listas de proveedores para los diversos planes que está considerando. Si su proveedor no está dentro de la red, es posible que aún pueda usar ese proveedor, pero con un costo de desembolso más alto o es posible que no tenga cobertura fuera de la red.
   
   En algunos casos, deberá decidir si vale la pena pagar primas de seguro de salud más altas para mantener a su proveedor actual. Si no tiene una relación particularmente bien establecida con un médico específico, puede encontrar que seleccionar un plan con una red estrecha podría resultar en primas más bajas.

2. ¿Anticipa alguna atención médica costosa en el próximo año? Si sabe que tiene una cirugía próxima, por ejemplo, o si está planeando tener un bebé, es probable que tenga sentido pagar primas más altas en el comercio para un plan con un límite de desembolso menor. Tenga en cuenta que puede obtener un mejor valor de un plan con un límite de bolsillo total más bajo, independientemente de cuánto le exija el plan que pague por los servicios individuales antes de cumplir con ese límite de gastos de su bolsillo.
   
   Por ejemplo, si sabe que va a necesitar un reemplazo de rodilla, un plan con un límite total de desembolso de $ 3,000 podría ser un mejor valor que un plan con un límite de $ 5,000 de su bolsillo. Incluso si este último plan ofrece copagos para visitas al médico, el plan anterior cuenta sus visitas al médico para el deducible.
   
   En última instancia, sería un mejor acuerdo pagar el costo total de sus visitas al médico si sabe que todos sus gastos de atención médica en servicios cubiertos cesarán una vez que llegue a $ 3,000 para el año. Obtener un copago -en lugar del costo total- para una visita al médico es ventajoso a corto plazo. Sin embargo, para las personas que necesitarán atención médica extensa, el límite total del gasto de bolsillo puede ser un factor más importante.

3. ¿Viajas mucho? Es posible que desee considerar un PPO con una amplia red y una sólida cobertura fuera de la red. Esto será más costoso que un HMO de red estrecha, pero la flexibilidad que ofrece en términos de permitirle usar proveedores en múltiples áreas puede valer la pena. Si se está inscribiendo en Medicare, sus planes de viaje probablemente harán una cobertura suplementaria Original Medicare-plus: una mejor opción que Medicare Advantage, ya que Medicare Advantage tiene redes de proveedores limitadas.

4. ¿Cuál es su tolerancia al riesgo? ¿Prefiere gastar más en primas cada mes en el comercio por gastos de bolsillo más bajos? ¿Tener un copago en el consultorio del médico, en lugar de pagar toda la atención hasta que cumpla con su deducible, vale más las primas? ¿Tiene dinero en ahorros que podría usarse para pagar sus costos de atención médica si opta por un plan con un deducible más alto?
   
   Estas son preguntas que no tienen una respuesta correcta o incorrecta, pero comprender cómo se siente acerca de ellas es una parte clave de elegir el plan de salud que le proporcionará el mejor valor. Las primas mensuales deberán pagarse independientemente de que use un millón de dólares en atención médica o ninguna. Pero más allá de las primas, el monto que pagará durante el año depende del tipo de cobertura que tenga y de la cantidad de atención médica que necesite.
   
   Todos los planes no protegidos cubren algunos tipos de atención preventiva sin costo compartido, lo que significa que no hay copago y no tiene que pagar su deducible por esos servicios. Pero más allá de eso, la cobertura para otros tipos de atención puede variar sustancialmente de un plan a otro. Si selecciona el plan con las primas más bajas, tenga en cuenta que es probable que sus costos sean más altos si necesita atención médica.

5. ¿Desea poder contribuir a una cuenta de ahorros de salud (HSA)? De ser así, deberá asegurarse de inscribirse en un Plan de salud de deducible alto (HDHP) que califica para HSA. Estos planes cubren la atención preventiva antes del deducible, pero nada más. Los planes calificados HSA tienen requisitos mínimos deducibles junto con los límites en los costos máximos de desembolso personal.
   
   Usted o su empleador pueden financiar su HSA y no hay una disposición de "úselo o piérdalo". Puede usar el dinero para pagar los gastos médicos con dólares antes de impuestos, pero también puede dejar el dinero en la HSA y dejarlo crecer. Se renovará de un año a otro y siempre se puede usar, sin impuestos, para pagar gastos médicos calificados, incluso si ya no tiene un plan de salud calificado para HSA.

Una palabra de

El seguro de salud es esencial, pero también puede ser frustrante y complicado. Independientemente de si tiene un plan administrado por el gobierno, cobertura ofrecida por su empleador o una póliza que usted compró para usted, una sólida comprensión de cómo funciona el seguro de salud le servirá bien. Cuanto más sepa, más fácil será para usted comparar las opciones del plan y saber que está obteniendo el mejor valor de su cobertura de seguro de salud. Y tenga la seguridad de que la ayuda siempre está disponible si tiene alguna pregunta.

> Fuentes:

> Gallup, tasa sin seguro de los EE. UU. Con un 11 por ciento, la menor en ocho años,

> Kaiser Family Foundation, cobertura del seguro de salud de la población total, 2014.