Un deducible integrado es un sistema que combina deducibles individuales y familiares en una póliza de seguro de salud familiar. Los planes de salud de deducible alto a menudo usan deducibles agregados en su lugar, pero los deducibles integrados son comunes para todos los demás planes cuando se unen múltiples miembros de la familia en un plan.
Cuando un plan de salud tiene deducibles integrados, solo significa que un solo miembro de una familia no tiene que cumplir con el deducible familiar completo para recibir beneficios posteriores deducibles.
En cambio, los beneficios posteriores a la deducción de la persona comenzarán tan pronto como alcance el deducible individual, incluso si la cobertura es a través de un plan familiar.
Desde 2016, existen nuevas reglas que se aplican al total de los costos de bolsillo que cualquier persona de un plan puede tener que pagar en concepto de costos de bolsillo durante el año. Los deducibles totales aún se permiten, pero todos los planes familiares deben tener máximos de desembolso individuales integrados. Eso significa que en 2017, ningún miembro individual de una familia puede tener que pagar más de $ 7,150 en costos de bolsillo durante el año (dentro de la red). El límite superior aumenta a $ 7,350 para 2018, aunque muchos planes seguirán teniendo límites de desembolso inferiores al máximo permitido por la ley.
¿Cómo funciona un deducible integrado?
Con un deducible integrado, su plan de salud hará un seguimiento de dos tipos diferentes de deducibles de seguro de salud para cada miembro de la familia: el deducible individual y el deducible familiar.
El deducible familiar generalmente es dos veces más alto que el deducible individual. Cuando un miembro de la familia tiene un gasto de atención médica, el dinero que paga para su deducible individual también se acredita al deducible familiar.
La cobertura se iniciará de dos maneras, y el plan de salud comenzará a pagar los gastos de atención médica de cualquier miembro de la familia en particular:
- El miembro de la familia ha tenido suficientes gastos de atención médica personal y ha cumplido con el deducible individual. En este caso, el plan de salud comienza a pagar los gastos de esta persona, pero no los gastos de atención médica de otros miembros de la familia (a menos que la atención esté cubierta antes del deducible, como cierta atención preventiva o tratamiento que esté cubierto con un copago en lugar de ser contabilizado hacia el deducible).
- Varios miembros diferentes de la familia han pagado lo suficiente en deducibles individuales que, sumados, se ha alcanzado el deducible familiar. En este caso, el plan de salud comienza a pagar los gastos de atención médica para toda la familia, incluso los miembros de la familia que no han pagado nada en su deducible individual.
Pros y contras de un deducible familiar integrado
El problema con un deducible familiar integrado es que la única forma en que puede cumplir con el deducible familiar y obtener cobertura para toda la familia es mediante el agrupamiento de los gastos deducibles individuales de varios miembros de la familia. (Esto no es cierto para un deducible agregado).
Con un deducible integrado, incluso si un solo miembro de la familia tiene gastos de atención médica muy altos, esos gastos por sí solos no serán suficientes para cumplir con el deducible familiar.
¿Por qué? Porque tan pronto como esa persona alcanza su deducible individual más bajo, sus beneficios de seguro de salud comienzan y comienzan a pagar. Luego se le puede exigir que pague otros tipos de costos compartidos, como copagos o coseguros , pero esos otros gastos de su bolsillo no se acreditan al deducible familiar. Solo el dinero que pagó para su deducible individual se acredita al deducible familiar. Dado que el deducible individual es menor que el deducible familiar, un miembro de la familia no puede satisfacer el deducible familiar completo.
Esto significa que al menos otro miembro de la familia también deberá cumplir con el deducible individual en el transcurso del año para que se satisfaga el deducible familiar y los beneficios posteriores al deducible para todos los miembros cubiertos de la familia.
El beneficio de un deducible familiar integrado es que los beneficios del seguro médico después del deducible se aplican a los miembros más enfermos de la familia antes que a otros miembros de la familia. Debido a que estos familiares enfermos tienen mayores gastos de atención médica, alcanzan su deducible individual antes de lo que lo harían si el plan tuviera un deducible agregado, y el seguro de salud comienza a pagar la totalidad o la mayoría de sus gastos de atención médica. Es gracias al sistema deducible integrado que sus beneficios de seguro se activan y comienzan a pagar antes de que se haya alcanzado el deducible familiar.
Cambios que entraron en vigencia en 2016
Todo lo anterior sigue siendo válido, pero dentro de los límites del nuevo requisito que no se le puede exigir a ninguna persona pagar más en costos de bolsillo (dentro de la red) que el máximo de bolsillo permitido para ese año. Fue $ 6,850 para 2016, $ 7,150 para 2017 y $ 7,350 para 2018.
Entonces, por ejemplo, antes de 2016, era posible tener un plan de salud que no tuviera deducibles integrados o máximos desembolsados incrustados. Digamos que el plan tenía un deducible familiar de $ 10,000, y luego una cobertura del 100 por ciento después de eso ( este tipo de diseño de plan solo era común en los HDHP ). Si solo un miembro de la familia incurriera en gastos médicos durante el año, habría tenido que pagar $ 10,000 antes de que se iniciara la cobertura. Ese tipo de diseño del plan ya no está permitido porque los costos de su bolsillo tendrían que ser limitados a $ 7,150 en 2017. El plan aún podría tener un deducible familiar de $ 10,000, pero más de una persona tendría que incurrir en gastos médicos para alcanzar ese deducible.
> Fuentes:
> Departamento de Salud y Servicios de Humana. Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, Aviso de Beneficios y Parámetros de Pago de HHS para 2015. Febrero de 2015.
> Departamento de Salud y Servicios Humanos. Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, Notificación de Beneficios y Parámetros de Pago de HHS para 2018, Enmiendas a Períodos de Inscripción Especiales y el Programa Operado y Orientado al Consumidor . Diciembre de 2016.