Aún existen deducibles agregados, pero con nuevas reglas
Un deducible agregado se refiere al sistema que la mayoría de los planes de salud de deducible alto (HDHP) han utilizado tradicionalmente para los deducibles familiares . Funciona de manera diferente a los deducibles integrados más comunes utilizados en el seguro de salud no HDHP.
Para ayudarlo a comprender este plan, veamos cómo funcionan y algunos cambios recientes en este tipo de política.
Cambios que tuvieron efecto en 2016
Los deducibles agregados todavía se pueden usar y se describen en detalle a continuación.
Pero a partir de 2016, todos los planes de salud familiar deben tener máximos de bolsillo desembolsados . Estos no pueden exceder el máximo individual de desembolso por ese año. Esto se aplica a todos los planes de salud no protegidos (y los planes de salud no abonadas, aún existen planes de salud ampliados en muchos estados) en los mercados de seguros individuales y grupales.
Por ejemplo, en 2017, el desembolso máximo individual es de $ 7,150 . Independientemente de cómo un plan estructura su deducible, ningún miembro de un plan familiar puede ser responsable de más de $ 7,150 en cargos por gastos cubiertos en 2017 (esto aumentará a $ 7,350 en 2018, aunque muchos planes todavía tendrán un desembolso individual). límites de bolsillo muy por debajo de esta cantidad).
Eso significa que los días de los planes con deducibles totales de $ 10,000 han terminado. Un plan aún podría tener un deducible agregado de $ 6,000, por ejemplo, ya que es más bajo que el desembolso máximo individual.
Además, los planes aún pueden tener deducibles familiares que son más altos que el desembolso personal máximo. Pero solo podrían cumplirse si más de un miembro de la familia tuviera reclamos. Esto se debe a que un plan ya no puede requerir que un miembro de una familia cumpla con un deducible familiar total que exceda el máximo individual de desembolso personal (establecido cada año por HHS).
Con esto en mente, echemos un vistazo a cómo funcionan los deducibles agregados.
¿Cómo funciona un deducible agregado?
Con un deducible familiar agregado, el plan de salud no comienza a pagar los gastos de atención médica de ninguna persona en la familia hasta que se haya alcanzado el deducible familiar completo. Una vez que se ha alcanzado el deducible familiar total, la cobertura de seguro de salud entra en vigencia para toda la familia.
Hay dos formas en que se puede cumplir el deducible agregado:
- A medida que cada miembro de la familia utiliza y paga los servicios de atención médica, el monto que paga de su bolsillo por esos servicios se acredita al deducible total de la familia. Después de que varios miembros de la familia hayan pagado los gastos deducibles, el total combinado de esos gastos alcanza el deducible agregado. Luego, el plan de salud comienza a pagar los gastos de atención médica de toda la familia (ya sea en su totalidad o con la división de coseguro que se aplica al plan una vez que se alcanza el deducible).
- Un miembro de la familia tiene altos gastos de atención médica. El monto que paga de su bolsillo por esos gastos es lo suficientemente grande como para cubrir el deducible total de la familia. Luego, el plan de salud comienza a pagar los gastos de atención médica de toda la familia, a pesar de que solo un miembro de la familia pagó algo por el deducible total.
¿Qué gastos cuentan para el deducible agregado familiar?
Los únicos gastos que su HDHP contará para su deducible total son los gastos de los beneficios del plan de salud cubierto. Por ejemplo, los estiramientos faciales no suelen ser un beneficio del plan de salud cubierto. Si recibe un estiramiento facial, el dinero que pague no contará para su deducible total.
Su compañía de seguro de salud no puede acreditar ninguno de sus gastos médicos de su propio deducible si no los conoce. Asegúrese de que usted o su médico presenten reclamos por cada uno de sus gastos médicos.
Presente los reclamos incluso si sabe que debe pagarlos usted mismo porque aún no ha cumplido con su deducible.
Así es como su compañía de seguro médico sabe cuánto ha pagado para su deducible.
¿Qué gastos están exentos del deducible agregado?
En los Estados Unidos, la Ley de Asistencia Asequible requiere que los planes de salud paguen los servicios de atención médica preventiva sin requerir ninguna forma de participación en los costos . Esto significa que el seguro pagará por cosas como la vacuna contra la gripe, las vacunas de sus hijos y su mamografía, incluso si aún no ha pagado su deducible (tenga en cuenta que no toda la atención preventiva está cubierta sin costo).
Cómo funciona el deducible agregado en 2016 y más allá
Conforme a las nuevas reglas que entraron en vigencia en 2016, un plan de salud no puede exigir que ninguna persona pague un deducible que sea más alto que el límite federal para el desembolso máximo para la cobertura individual, incluso si esa persona está cubierta por un deducible familiar agregado. Para 2017, el desembolso máximo para una persona se limita a $ 7,150, y para 2018 es de $ 7,350.
Este ajuste a las reglas entró en vigencia tan pronto como se renovó su plan de seguro médico en 2016. Seguirá siendo el caso en adelante a menos que las reglas cambien de nuevo.
Un ejemplo ilustra cómo funciona esto:
Digamos que el deducible agregado para su plan familiar 2017 es de $ 12,000. Una vez que cada miembro de la familia haya pagado $ 7,150 para el monto deducible total, la cobertura para esa persona en particular debe iniciarse sin requerir un costo compartido adicional como copagos o coseguros.
La cobertura de esta persona se activa porque ahora ha alcanzado el límite legal de gastos de bolsillo de una persona. Sin embargo, la cobertura para los otros miembros de su familia todavía no se activará hasta que se haya alcanzado el deducible total de la familia.
Fuentes:
Departamento de Salud y Servicios Humanos, Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, Aviso de Beneficios y Parámetros de Pagos Propuestos para 2016.
Departamento de Salud y Servicios Humanos, Aviso final de beneficios y parámetros de pago para 2016 (80 FR 10823). 2015.
Departamento de Salud y Servicios Humanos, Notificación final de beneficios y parámetros de pago para 2018 . 17 de diciembre de 2016.