Comprender la atención administrada es una parte clave de la selección de un plan de salud
Para elegir el mejor seguro de salud para usted y su familia, debe comprender la diferencia entre un plan de salud HMO, PPO, EPO y POS. Esos son acrónimos para los diferentes tipos de planes de atención administrados disponibles en la mayoría de las áreas.
Visión de conjunto
- HMO = Organización de mantenimiento de la salud: las HMO tienden a tener primas mensuales más bajas y menor costo compartido que los planes con menos restricciones de red, pero requieren referencias de proveedores de atención primaria (PCP) y no pagarán por la atención fuera de la red, excepto en emergencias .
- PPO = Organización de proveedores preferidos: los PPO obtienen ese nombre porque tienen una red de proveedores que prefieren que usted use, pero igual pagarán por la atención fuera de la red. Dado que son menos restrictivos que la mayoría de los otros tipos de planes, tienden a tener primas mensuales más altas y requieren un mayor costo compartido. Aunque los planes PPO fueron una opción común en el pasado, se han vuelto menos populares en los últimos años a medida que los planes de salud reducen el tamaño de sus redes de proveedores y cambian cada vez más a EPO y HMO en un esfuerzo por controlar los costos. Los PPO siguen siendo comunes entre los planes de salud patrocinados por el empleador, pero han desaparecido por completo en el mercado de seguros individuales en algunos estados (el seguro individual es el que compra usted mismo, incluso mediante el intercambio en su estado, en lugar de obtenerlo de un empleador )
- EPO = Organización de proveedores exclusivos: los EPO obtuvieron ese nombre porque tienen una red de proveedores que utilizan exclusivamente . Debe apegarse a los proveedores en esa lista o la EPO no pagará. Sin embargo, una EPO generalmente no lo hará obtener una referencia de un médico de atención primaria para visitar a un especialista. Piense en un EPO como similar a un PPO, pero sin cobertura de atención fuera de la red.
- POS = Punto de servicio: los planes POS se asemejan a los HMO pero son menos restrictivos en cuanto a que se le permite, en ciertas circunstancias, recibir atención fuera de la red como lo haría con un PPO. Al igual que las HMO, muchos planes POS requieren que usted tenga una referencia de PCP para toda la atención, ya sea dentro o fuera de la red.
Como referencia, los planes de atención no administrados se denominan planes de indemnización.
Estos son planes de salud que no tienen redes de proveedores y simplemente reembolsan una parte de sus cargos por cualquier servicio médico cubierto. Los planes de indemnización han caído en desgracia en las últimas décadas y son muy raros en la actualidad. Los planes de indemnización dental siguen siendo comunes, pero prácticamente todos los planes médicos principales comerciales utilizan la atención administrada
[Los planes de indemnización médica fija se consideran beneficios exceptuados en virtud de la Ley de Atención Médica Asequible y no están sujetos a sus reglamentaciones; la cobertura bajo un plan de indemnización fijo no se considera cobertura esencial mínima, lo que significa que las personas que tienen estos planes no se consideran aseguradas y están sujetas a la penalización del mandato individual de la ACA .].
Tenga en cuenta que otro acrónimo de uso frecuente, HSA , no se refiere a un tipo de atención administrada. HSA significa cuenta de ahorro para la salud, y los planes calificados para HSA pueden ser planes HMO, PPO, EPO o POS. Los planes calificados HSA deben cumplir con los requisitos de diseño de planes específicos establecidos por el IRS, pero no están restringidos en términos del tipo de atención administrada que utilizan.
Para elegir el mejor tipo de plan de salud para su situación, debe comprender las seis formas importantes en que los planes de salud pueden diferir y cómo cada uno de ellos lo afectará.
A continuación, debe conocer cómo funcionan los planes HMO, PPO, EPO y POS en términos de esos seis puntos de comparación.
Puntos de diferenciación
Las seis formas básicas en que difieren los planes HMO, PPO, EPO y POS son:
- Ya sea que necesite o no tener un médico de atención primaria (PCP)
- Ya sea que necesite o no que lo refieran para consultar a un especialista u obtener otros servicios
- Si debe o no tener servicios de atención médica preautorizados
- Si el plan de salud pagará o no por la atención que recibe fuera de su red de proveedores
- Cuánta participación en los costos tiene la responsabilidad de pagar cuando usa su seguro de salud
- Si debe o no presentar reclamos de seguro y hacer trámites
Cómo se comparan los planes
Las regulaciones del seguro de salud varían de un estado a otro y, a veces, un plan no se apegará rígidamente a un diseño de plan típico. Use esta tabla como una guía general, pero lea la letra pequeña en el Resumen de Beneficios y Cobertura para cada plan que esté considerando antes de inscribirse. De esta forma sabrá con certeza qué esperará cada plan de usted y qué puede esperar de él.
| Requiere PCP | Requiere referencias | Requiere preautorización | Paga por la atención fuera de la red | Compratir costos | ¿Tiene que presentar la documentación del reclamo? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Sí | Sí | No suele ser obligatorio. Si es necesario, PCP lo hace. | No | Típicamente más bajo | No |
| POS | Sí | Sí | No Usualmente. Si es necesario, PCP probablemente lo haga. La atención fuera de la red puede tener reglas diferentes. | Sí, pero requiere una referencia de PCP. | Típicamente más bajo en la red, más alto para fuera de la red. | Solo para reclamaciones fuera de la red. |
| EPO | No | No | Sí | No | Típicamente más bajo | No |
| PPO | No | No | Sí | Sí | Típicamente más alta, especialmente para cuidados fuera de la red. | Solo para reclamaciones fuera de la red. |
Requisito médico
Algunos tipos de seguro de salud requieren que tenga un médico de atención primaria. En estos planes de salud, la función del PCP es tan importante que el plan le asignará un PCP si no elige rápidamente uno de la lista del plan. Los planes HMO y POS requieren un PCP.
En estos planes, el PCP es su médico principal y también coordina todos sus demás servicios de atención médica. Por ejemplo, su PCP coordina los servicios que necesita, como terapia física u oxígeno en el hogar. Él o ella también coordina la atención que recibe de los especialistas.
Debido a que su PCP decide si necesita o no ver a un especialista o tiene un tipo específico de servicio o prueba de atención médica, en estos planes su PCP actúa como un guardián que controla su acceso a los servicios especializados de atención médica.
En los planes sin un requisito de PCP, obtener acceso a servicios especializados puede ser una molestia menor, pero usted tiene más responsabilidad de coordinar su atención. Los planes EPO y PPO no requieren un PCP.
Requerimiento de referencia
En general, los planes de salud que requieren que tenga un PCP también requieren que tenga una referencia de su PCP antes de consultar a un especialista o de obtener otro tipo de servicio de atención médica que no sea de emergencia. Exigir una referencia es la forma en que la compañía de seguros mantiene los costos controlados asegurándose de que realmente necesita ver a ese especialista u obtener ese costoso servicio o prueba.
Los inconvenientes de este requisito incluyen retrasos en la consulta de un especialista y la posibilidad de estar en desacuerdo con su PCP sobre si necesita ver a un especialista o no. Además, el paciente puede tener costos adicionales debido al copago requerido para la visita al PCP, así como a la visita del especialista.
Los beneficios del requisito incluyen una garantía de que va al tipo correcto de especialista y a la coordinación experta de su atención. Si tiene muchos especialistas, su PCP es consciente de lo que cada especialista está haciendo por usted y se asegura de que los tratamientos específicos de la especialidad no entren en conflicto entre sí.
Aunque es típico que los planes HMO y POS tengan requisitos de derivación, algunos planes de atención administrada que tradicionalmente requerían referencias de PCP han cambiado a un modelo de "acceso abierto" que permite a los miembros consultar especialistas dentro de la red del plan sin una referencia. Entonces, aunque hay generalidades acerca de los planes de atención administrada, no hay sustituto para leer la letra pequeña de su propio plan o los planes que está considerando.
Preautorización
Un requisito de autorización previa o autorización previa significa que la compañía de seguros de salud requiere que obtenga un permiso de ellos para ciertos tipos de servicios de atención médica antes de que se le permita obtener esa atención. Si no lo obtiene con autorización previa, el plan de salud puede negarse a pagar el servicio.
Los planes de salud controlan los costos asegurándose de que realmente necesita los servicios que está recibiendo. En los planes que requieren que tenga un PCP, ese médico es el principal responsable de asegurarse de que realmente necesita los servicios que está recibiendo. Los planes que no requieren un PCP (como los planes EPO y PPO) utilizan la autorización previa como mecanismo para alcanzar el mismo objetivo: el plan de salud solo paga por la atención médicamente necesaria.
Los planes difieren en cuanto a qué tipos de servicios deben preautorizarse, pero casi universalmente requieren que las admisiones y cirugías en hospitales que no sean de emergencia sean preautorizadas. Muchos también requieren preautorización para cosas como resonancias magnéticas o tomografías computarizadas, medicamentos recetados caros y equipos médicos como oxígeno en el hogar y camas de hospital.
La preautorización a veces sucede rápidamente y usted tendrá la autorización antes de que salga de la consulta del médico. Más a menudo, toma unos días. En algunos casos, puede llevar semanas.
Cuidado fuera de la red
Los planes HMO, PPO, EPO y POS tienen redes de proveedores. Esta red incluye médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores que tienen un contrato con el plan de salud o, en algunos casos, están empleados por el plan de salud. Los planes difieren en cuanto a si tendrá cobertura de servicios de atención médica de proveedores que no están en su red.
Si ve a un médico fuera de la red o se hace un análisis de sangre en un laboratorio fuera de la red, algunos planes de salud no pagarán. Te quedarás atrapado pagando la factura completa por la atención que recibiste fuera de la red. La excepción a esto es la atención de emergencia. Los planes de atención administrada cubrirán la atención de emergencia recibida en una sala de emergencias fuera de la red siempre que el plan de salud acepte que la atención fue realmente necesaria y constituyó una emergencia (tenga en cuenta que el proveedor fuera de la red aún puede facturarle la diferencia entre lo que cobran y lo que paga su aseguradora).
En otros planes, la aseguradora pagará por la atención fuera de la red. Sin embargo, tendrá que pagar un porcentaje mayor del costo que el que habría pagado si hubiera recibido el mismo cuidado dentro de la red.
Independientemente del diseño del plan, los proveedores fuera de la red no están sujetos a ningún contrato con su compañía de seguro médico. Incluso si su seguro POS o PPO paga una parte del costo, el proveedor médico puede facturarle la diferencia entre sus cargos regulares y lo que paga su seguro. Si lo hacen, eres responsable de pagarlo. Esto se denomina facturación de saldos , y es legal en la mayoría de los estados para la atención fuera de la red, incluso en situaciones de emergencia.
Compratir costos
El costo compartido implica pagar una parte de sus propios gastos de atención médica: usted comparte el costo de su atención médica con su compañía de seguro médico. Los deducibles , copagos y coseguros son todos los tipos de costos compartidos.
Los planes de salud difieren en qué tipo y cuánto costo compartido requieren. En general, los planes de salud más restrictivos lo recompensan con requisitos de costo compartido más bajos, mientras que los planes de salud más permisivos requieren que retire una parte más grande de la factura a través de deducibles, coseguros o copagos más altos.
Pero esto ha ido cambiando a medida que pasa el tiempo. En los años 80 y 90, era común ver HMO sin deducible en absoluto. En la actualidad, los planes HMO con deducibles de $ 1,000 + son comunes (en el mercado individual, las HMO se han convertido en los planes predominantes en muchas áreas, y con frecuencia se ofrecen con deducibles de $ 5,000 o más).
En los planes que pagan una parte de sus costos, cuando consulta a proveedores fuera de la red, sus gastos de bolsillo generalmente serán un poco más altos (generalmente el doble) de lo que serían si usted viera a médicos dentro de la red. Entonces, por ejemplo, si su plan tiene un deducible de $ 1,000, podría tener un deducible de $ 2,000 por atención fuera de la red.
El límite superior de lo que tendrá que pagar en costos de bolsillo (incluido el coseguro) probablemente será considerablemente mayor cuando salga de la red de su plan. También es importante darse cuenta de que algunos planes PPO y POS han cambiado a un límite ilimitado en los costos de bolsillo cuando los miembros buscan atención fuera de la red. Eso puede terminar siendo muy costoso para los consumidores que no son conscientes de que el límite de gastos de bolsillo del plan (según lo exige la ACA) solo se aplica dentro de la red de proveedores del plan.
Presentación de reclamos
Si recibe atención fuera de la red, generalmente es responsable de presentar la documentación de reclamo ante su compañía de seguros. Si permanece dentro de la red, su médico, hospital, laboratorio u otro proveedor presentará los reclamos necesarios.
En los planes que no cubren la atención fuera de la red, generalmente no hay ninguna razón para presentar un reclamo a menos que haya recibido atención de emergencia fuera de la red ya que su aseguradora no le reembolsará los costos.
Sin embargo, es importante realizar un seguimiento de lo que ha pagado, ya que es posible que pueda deducir sus gastos médicos en su declaración de impuestos (si representan más del 7,5 por ciento de sus ingresos, esto aumentará a un umbral del 10 por ciento a partir de 2019 ). O bien, si tiene una HSA , puede reembolsarse (en el momento o servicio, o en cualquier momento en el futuro) con los fondos antes de impuestos de su HSA, suponiendo que no deduzca sus gastos médicos en su declaración de impuestos (puede hacer ambas cosas, eso sería doble inmersión).
Cómo se le paga a su médico
Comprender cómo se le paga a su médico puede alertarlo sobre situaciones en las que se recomiendan más servicios de los necesarios, o situaciones en las que es posible que necesite solicitar más atención de la que se le ofrece.
En una HMO, el médico generalmente es un empleado de la HMO o se le paga mediante un método llamado capitación . La capitación significa que el médico recibe una cierta cantidad de dinero cada mes por cada miembro de la HMO que está obligado a cuidar. El médico obtiene la misma cantidad de dinero para cada miembro, ya sea que ese miembro requiera servicios ese mes o no.
Aunque los sistemas de pago capitados desalientan ordenar pruebas y tratamientos que no son necesarios, el problema con la capitación es que tampoco hay mucho incentivo para pedir los necesarios . De hecho, la práctica más rentable tendría muchos pacientes pero no proporcionaría servicios a ninguno de ellos.
En definitiva, los incentivos para proporcionar la atención necesaria en un HMO son un deseo sincero de brindar una buena atención al paciente, una disminución en los costos a largo plazo manteniendo a los miembros de HMO sanos, calidad pública y rankings de satisfacción del cliente, y la amenaza de una demanda por negligencia.
En los EPO y PPO, los médicos generalmente reciben un pago cada vez que brindan un servicio. Cuantos más pacientes ven al día, más dinero ganan. Además, cuantas más cosas hace un médico durante cada visita, o cuanto más compleja es la toma de decisiones médicas que requiere una visita, más se le paga al médico por esa visita. Este tipo de acuerdo de pago se conoce como tarifa por servicio.
La desventaja de un acuerdo de pago de tarifa por servicio es que brinda un incentivo financiero para que el médico brinde más atención de la necesaria. Cuantas más visitas de seguimiento necesite, más dinero obtendrá el médico. Además, dado que al médico se le paga más por las visitas complejas, no sorprende que los pacientes se hagan muchos análisis de sangre, radiografías y una larga lista de problemas crónicos.
Debido a que las personas pueden obtener más atención de la necesaria, los acuerdos de pago de tarifa por servicio llevan a una escalada de los costos de atención médica y mayores primas de seguro de salud .
Medicare y Medicaid
Se estima que el 36.7 por ciento de la población de EE. UU. Está inscripto en Medicaid o Medicare. Estos son planes de salud administrados por el gobierno. Tradicionalmente, el gobierno (federal para Medicare, federal y estatal para Medicaid) simplemente pagaba a los proveedores de atención médica directamente cuando los afiliados recibían atención.
Pero en las últimas décadas, ha habido un cambio hacia la atención administrada en Medicaid y Medicare. A partir de 2014, más de tres cuartas partes de los inscritos en Medicaid estaban en planes de atención administrada de Medicaid (los contratos estatales con uno o más planes de salud, los inscritos podrían recibir una tarjeta de identificación de Blue Cross Blue Shield, en contraposición a una tarjeta de identificación del estado Programa de Medicaid). En 2017, un tercio de los inscritos de Medicare se encontraban en planes de atención administrada (Medicare Advantage).
¿Cuál es el mejor?
Depende de cuán cómodo se siente con las restricciones y cuánto está dispuesto a pagar. Mientras más un plan de salud limite su libertad de elección, por ejemplo, al no pagar por la atención fuera de la red o al requerirle una referencia de su médico antes de ver a un especialista, menos costará generalmente en primas y en costos compartidos Mientras más libertad de elección permita el plan, más probabilidades tendrá de pagar por esa libertad.
Tu trabajo es encontrar el equilibrio con el que te sientas más cómodo. Si desea mantener sus costos bajos y no le molestan las restricciones de tener que permanecer en la red y tener que obtener el permiso de su PCP para consultar a un especialista, entonces quizás una HMO sea para usted. Si desea mantener los costos bajos, pero le molesta tener que derivar a un especialista, considere un EPO.
Si no le importa pagar más, tanto en las primas mensuales como en los costos compartidos, una PPO le dará a usted la flexibilidad de salir de la red y ver a especialistas sin una referencia. Sin embargo, los PPO vienen con el trabajo adicional de tener que obtener una preautorización de la aseguradora para servicios costosos, y tienden a ser la opción más cara.
Si está comprando su propia cobertura (en lugar de recibirla de su empleador), es posible que no tenga ninguna opción de PPO, ya que los planes de mercado individuales han cambiado cada vez más al modelo HMO. Y si recibe cobertura de su empleador, el alcance de las opciones de su plan generalmente dependerá del tamaño de su empleador. Los empleadores más grandes tienden a ofrecer más opciones de planes, mientras que un empleador pequeño puede tener un solo plan disponible para que los empleados lo acepten o lo rechacen.
Una palabra de
Prácticamente todos los planes modernos de seguro de salud son planes de cuidado administrado, pero existe una variación considerable en términos del tamaño de la red de proveedores y los requisitos que tienen los planes para la utilización de los miembros.
La conclusión: no hay un plan de salud perfecto. Cada uno es solo un punto de equilibrio diferente entre beneficios y restricciones y entre gastar mucho en comparación con gastar menos. Comprender la diferencia entre PPO, EPO, HMO y POS es el primer paso para decidir cómo elegir el plan de seguro de salud que mejor funcione para usted y su familia.
> Fuentes:
> Congress.gov. HR1 - Una ley para proporcionar la reconciliación de conformidad con los títulos II y V de la resolución concurrente sobre el presupuesto para el año fiscal 2018 >. Promulgada el 22/12/2017.
> Gaba, Charles. Registros de ACA, Cobertura de cobertura de atención médica para toda la población de EE. UU. En un gráfico. Marzo de 2016.
> HealthCare.gov, plan de seguro de salud y tipos de redes: HMO, PPO y más.
> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Actualización del mercado de inscripción. Junio de 2017.
> Kaiser Family Foundation, Total Medicaid Managed Care Enrollment, 2014.