Recientemente escuché una diatriba de un novato frustrado del seguro de salud. Dijo que ya había pagado más del monto anual deducible del seguro de salud en las primas mensuales de este año, pero que su seguro de salud todavía no estaba pagando por las visitas a su consultorio médico. Cuando llamó a su plan de salud para averiguar por qué no estaban pagando, le dijeron que aún no había alcanzado su deducible.
Pensó que los pagos de la prima que estaba haciendo cada mes deberían acreditarse a su deducible anual. Desafortunadamente, el seguro de salud no funciona de esa manera; las primas no cuentan para su deducible.
Si las primas no cuentan para su deducible, ¿para qué sirven?
Las primas del seguro médico son el costo de la póliza de seguro de salud. Es lo que le paga a la compañía de seguros médicos a cambio del acuerdo de la aseguradora de asumir parte del riesgo financiero de sus costos de atención médica ese mes.
Pero, incluso cuando paga las primas de su seguro de salud, su seguro de salud no paga el 100% del costo de su atención médica. Usted comparte el costo de sus gastos de atención médica con su aseguradora cuando paga deducibles, copagos y coseguros , conocidos conjuntamente como gastos de participación en los costos. Su compañía de seguro médico paga el resto de sus costos de atención médica, siempre y cuando haya seguido las reglas de atención administrada del plan de salud para obtener la atención médica.
El costo compartido permite a las compañías de seguros de salud vender pólizas de seguro de salud con primas más accesibles porque:
- Si tiene algo de "piel en el juego", evitará recibir atención que realmente no necesita. Por ejemplo, no irá al médico por cada cosita si tiene que pagar un copago de $ 50 cada vez que consulta al médico. En cambio, solo irás cuando realmente lo necesites.
- El riesgo financiero al que se enfrenta la aseguradora se ve reducido por el monto del costo compartido que debe pagar. Cada dólar que paga por su deducible, copago y coseguro cuando recibe atención médica es un dólar menos que su compañía de seguro médico tiene que pagar.
Sin costos compartidos, como los deducibles, las primas del seguro de salud serían incluso más altas de lo que son ahora.
¿Cuál es su riesgo financiero? ¿Qué deberás?
Cuando está asegurado, la descripción del costo compartido en su póliza de seguro de salud o Resumen de beneficios y cobertura le informa qué parte de sus costos médicos paga y cuánto paga su compañía de seguro médico . Debe detallar claramente cuánto es su deducible, cuánto son sus copagos y cuánto es su coseguro.
Además, el límite de desembolso de su plan de salud debe estar claramente establecido en su póliza o Resumen de beneficios y cobertura. En 2018, el límite de gastos de su bolsillo no puede exceder los $ 7,350 para una persona soltera o $ 14,700 para una familia, a menos que tenga un plan de salud grandilogado o protegido . Estos límites superiores a los costos de desembolso aumentarán en 2019 a $ 7,900 propuestos para una persona y $ 15,800 para una familia. En cualquier año, muchos planes están disponibles con límites de desembolso por debajo de estos máximos superiores, pero no pueden exceder los límites federales.
El límite de desembolso directo lo protege de pérdidas financieras ilimitadas en caso de gastos de atención médica realmente altos. Después de haber pagado lo suficiente en deducibles, copagos y coseguros por haber alcanzado su máximo de desembolso cada año, su plan de salud comienza a cubrir el 100% del costo de su atención médicamente necesaria dentro de la red para el resto del año. el año. No tiene que pagar más gastos compartidos ese año. Sin embargo, aún tiene que pagar sus primas mensuales o su póliza de seguro de salud será cancelada .
Entonces, ¿qué es lo menos que podrías deber, y qué es lo máximo que podrías deber? Debería menos si no necesitara atención médica durante todo el año.
En este caso, no tendría ningún gasto de costos compartidos. Todo lo que debería es sus primas mensuales. Tome su costo de prima mensual y multiplíquelo por 12 meses para encontrar su gasto anual total para seguro de salud.
Debería pagar más si tiene gastos de atención médica realmente altos porque necesita atención con frecuencia o porque tuvo un episodio de atención realmente costoso, como la necesidad de una cirugía. En este caso, lo máximo que deberá en costos compartidos es el máximo de su bolsillo de su póliza. Agregue su gasto máximo de bolsillo al costo de sus primas para el año, y eso debe definir el límite superior de lo que podría deber a los gastos de atención médica cubiertos ese año.
Ten cuidado, sin embargo. No todos los gastos de atención médica están cubiertos. Por ejemplo, algunos tipos de seguro de salud no pagarán la atención a menos que la obtenga de un proveedor dentro de la red (y si su plan de salud cubre la atención fuera de la red, tendrá un deducible más alto y fuera de la red). exposición de bolsillo para servicios fuera de la red). La mayoría de las aseguradoras de salud no pagarán por servicios que no son médicamente necesarios. Algunos planes de salud no pagarán ciertos tipos de atención a menos que haya obtenido una autorización previa para ello.
¿Quién paga la prima por su póliza de seguro de salud?
La prima es el costo de comprar un seguro, independientemente de si usa el plan o no. Pero en la mayoría de los casos, las personas aseguradas por la póliza no tienen que pagar las primas completas por sí mismas. Aproximadamente la mitad de los estadounidenses obtienen su seguro de salud a través de un plan patrocinado por el trabajo, ya sea como empleado o como cónyuge o dependiente de un empleado.
Según una encuesta de beneficios para el empleador de la Kaiser Family Foundation 2017, los empleadores pagan un promedio de casi el 70 por ciento de las primas familiares totales para los empleados que tienen seguro de salud patrocinado por el trabajo. Por supuesto, se puede argumentar que las contribuciones de la prima del empleador son simplemente parte de la compensación del empleado, lo cual es cierto. Pero los economistas dudan de que los empleados simplemente reciban todo ese dinero en salarios adicionales si el seguro de salud patrocinado por el empleador fuera eliminado, porque el seguro de salud es una parte con ventajas impositivas del paquete de compensación del empleador.
Entre las personas que compran su propio seguro de salud en el mercado individual, los planes están disponibles a través de los intercambios de ACA y fuera de bolsa . De las personas que compran cobertura a través de los intercambios, el 84 por ciento recibía créditos impositivos de primas (subsidios) en 2017 para compensar una parte de sus primas. Entre las personas en los estados que dependen completamente de HealthCare.gov, la prima promedio de pre-subsidio fue de $ 476 / mes en 2017, mientras que la prima promedio después del subsidio fue de solo $ 153 / mes. Claramente, los subsidios de primas están cubriendo la mayoría de las primas para la mayoría de los inscritos.
Pero las personas que compran su propia cobertura fuera de los intercambios están pagando las primas completas, como las personas que compran cobertura a través de los intercambios pero cuyos ingresos superan el 400 por ciento del nivel de pobreza (como referencia, ese punto de corte es de $ 98,400 por familia de fou r para la cobertura de 2018).
Aprende más
- ¿Qué cuenta para su seguro de salud deducible?
- Atención médica que obtiene sin pagar su deducible
- Cómo calcular su pago de coseguro
- ¿Qué no cuenta para su límite de gastos de su bolsillo?
- Deducible versus copago: ¿cuál es la diferencia?
> Fuentes:
> Centros para servicios de Medicare y Medicaid, Instantánea de inscripción efectiva de 2017 . 12 de junio de 2017.
> Centros de servicios de Medicare y Medicaid, archivos de uso público del período de inscripción abierta del mercado 2017.
> Ley de Registro Federal, Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible; Aviso de beneficios y parámetros de pago del HHS para 2019 (regla propuesta). 2 de noviembre de 2017.
Ley de Registro Federal, Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible; Aviso de HHS sobre el beneficio y parámetros de pago para 2018; Enmiendas a los Períodos de inscripción especial y al Programa del plan operado y orientado al consumidor. 22 de diciembre de 2016.
> Kaiser Family Foundation, cobertura del seguro de salud de la población total. 2016.
> Kaiser Family Foundation, Encuesta de Beneficios de Salud del Empleador 2017. 19 de septiembre de 2017.