Las compañías de seguros usan autorización previa para mantener los costos de atención médica bajo control
La autorización previa es un requisito para que su médico obtenga la aprobación de su proveedor de atención médica antes de recetarle un medicamento específico o realizar una operación en particular. Sin esta aprobación previa, es posible que su proveedor de seguro médico no brinde cobertura o pague su medicamento u operación, dejándolo de cubrir algunos o todos los costos de su bolsillo.
¿Por qué las aseguradoras de salud requieren una autorización previa?
Hay varias razones por las que un proveedor de seguro de salud requiere autorización previa. Su compañía de seguro médico utiliza un requisito de autorización previa como una forma de mantener los costos de atención médica bajo control. Quiere asegurarse de que:
- El servicio o medicamento que está solicitando es realmente necesario desde el punto de vista médico .
- El servicio o medicamento sigue las recomendaciones actualizadas para el problema médico con el que está lidiando.
- El medicamento es la opción de tratamiento más económica disponible para su condición. Por ejemplo, el medicamento C (barato) y el medicamento E (caro) ambos tratan su condición. Si su médico le receta el Medicamento E, es posible que su plan de salud quiera saber por qué el Medicamento C no funcionará tan bien. Si puede demostrar que el medicamento E es una mejor opción, puede ser autorizado previamente. Si no hay una razón médica por la cual se eligió el Medicamento E sobre el Medicamento C más barato, su plan de salud puede negarse a autorizar el Medicamento E.
- El servicio no está siendo duplicado. Esta es una preocupación cuando hay varios especialistas involucrados en su cuidado. Por ejemplo, su médico de pulmón puede solicitar una tomografía computarizada de tórax, sin darse cuenta de que, hace apenas dos semanas, su médico tratante le recetó una TC de tórax. En este caso, su aseguradora no preautorizará la segunda exploración hasta que se asegure de que su médico de pulmón haya visto la exploración que tenía hace dos semanas y cree que es necesario realizar una exploración adicional.
- Un servicio continuo o recurrente realmente lo está ayudando. Por ejemplo, si ha tenido terapia física durante tres meses y está solicitando autorización por otros tres meses, ¿la terapia física realmente está ayudando? Si está progresando de forma lenta y cuantificable, es posible que los tres meses adicionales estén preautorizados. Si no está progresando en absoluto, o si el PT realmente lo está haciendo sentir peor, su plan de salud podría no autorizar más sesiones de PT hasta que hable con su médico para comprender mejor por qué cree que otros tres meses PT te ayudará.
En efecto, un requisito de autorización previa es una forma de racionar la atención médica . Su plan de salud está racionando el acceso pago a medicamentos y servicios costosos, asegurándose de que las únicas personas que obtienen estos medicamentos o servicios son las personas para quienes el medicamento o servicio es apropiado.
El ACA (Obamacare) y la autorización previa
La Ley de Cuidado de Salud Asequible, promulgada en 2010 (y frente a la derogación y reemplazo bajo la Administración de Trump ) principalmente permite a las aseguradoras continuar usando la autorización previa como una forma de controlar los costos y garantizar que los pacientes reciban un tratamiento efectivo.
Pero prohíbe que los planes de salud no protegidos exijan la autorización previa para ver a un obstetra-ginecólogo y permite a los pacientes elegir su propio médico de atención primaria (incluidos los pediatras o ginecólogos obstetras).
También prohíbe que los planes de salud requieran autorización previa para atención de emergencia en un hospital fuera de la red.
Actualizado por Louise Norris.
> Fuente:
> Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Centro de información al consumidor y supervisión de seguros. Declaración de Derechos del Nuevo Paciente de la Ley de Atención Asequible.