Si enfrenta un requisito de autorización previa , también conocido como requisito de autorización previa, debe obtener el permiso de su plan de salud antes de recibir el servicio de atención médica o el medicamento que requiere autorización previa. Si no obtiene el permiso de su plan de salud, su seguro de salud no pagará el servicio. Te quedarás atrapado en pagar la factura tú mismo.
Aquí hay algunos consejos para ayudar a obtener la aprobación de la solicitud de autorización previa.
Hable con la persona que puede tomar la decisión
Si bien es su compañía de seguro médico la que requiere una autorización previa, no es necesariamente su compañía de seguro médico quien toma la decisión sobre si su solicitud de autorización previa es aprobada o denegada . Aunque algunos planes de salud todavía hacen autorizaciones previas en la empresa, muchos contratan estas tareas para beneficiar a las empresas de gestión.
Su plan de salud puede contratar a una compañía de administración de beneficios de imágenes radiológicas para procesar sus solicitudes de autorización previa para cosas como resonancias magnéticas y tomografías computarizadas. Puede contratar a una compañía de administración de beneficios de salud conductual para procesar solicitudes de autorización previa para beneficios de salud mental y del comportamiento. Puede contratar a una compañía de administración de beneficios de farmacia para procesar solicitudes de autorización previa para ciertos medicamentos recetados o medicamentos especializados.
Si necesita hablar con un ser humano en un esfuerzo por obtener la aprobación de su solicitud de autorización previa, la persona más probable que lo ayude es el revisor clínico de la compañía de administración de beneficios, no alguien de su compañía de seguro médico. El revisor clínico es la persona que toma la decisión de aprobar su solicitud de autorización previa.
Si no está seguro de qué compañía de administración de beneficios maneja su solicitud de autorización previa, su plan de salud lo orientará en la dirección correcta. Sin embargo, no confíe en que el personal de su plan de salud pueda tomar la decisión de aprobar o denegar su solicitud. Ahorre la respiración hasta que hable con la persona que realmente toma la decisión.
Mire las pautas clínicas usadas para tomar decisiones antes de someterse
En algunos casos, puede ver las pautas clínicas en las que los revisores basan sus decisiones. Esto es como ver las respuestas a una prueba antes de tomar la prueba, solo que no es hacer trampa.
¿No sabe si las pautas que le interesan están en línea o no? Solicite preautorización a su plan de salud o a la compañía de administración de beneficios con la que está tratando. Si sus directrices son en línea, por lo general es feliz de compartirlas.
Mientras más usted y su médico conozcan las pautas utilizadas para aprobar o denegar una solicitud de autorización previa, es más probable que presente una solicitud que sea fácil de aprobar para el revisor. Es mucho más probable que obtenga una aprobación rápida si proporciona al revisor exactamente la información que necesita para asegurarse de que cumple con las pautas para el servicio que está solicitando.
Cuando envía su solicitud de autorización previa:
- Incluya información clínica que muestre al revisor que cumplió con las pautas para la prueba, el servicio o el medicamento que está solicitando. No suponga que el revisor sabe algo sobre su salud que no sea lo que está enviando.
- Si no ha cumplido con las pautas, envíe información explicando por qué no. Digamos que las directrices dicen que se supone que debes probar y dejar de tomar el medicamento A antes de que te aprueben para el medicamento B. No probaste el medicamento A porque estás tratando activamente de embarazarte y el medicamento A no es seguro para un feto en desarrollo. Explíquelo claramente en su solicitud de autorización previa.
Tenga cuidado con la información que envía
Cuando envíe una solicitud de autorización previa, asegúrese de que la información que envíe sea totalmente precisa y completa. Las solicitudes de autorización previa pueden denegarse o retrasarse debido a errores estúpidos como enviar la solicitud a un paciente llamado John Appleseed cuando la salud del miembro del plan de salud la tarjeta del seguro enumera el nombre del miembro como Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Una computadora puede ser la primera "persona" que procesa su solicitud. Si la computadora no puede encontrar un miembro del plan de salud que coincida con la información que envía, podría hundirse antes de que haya comenzado.
Asimismo, puede ser una computadora que compare los códigos de diagnóstico ICD-9 o ICD-10 con los códigos CPT de procedimiento que usted envía, buscando pares que pueda aprobar automáticamente usando un algoritmo de software. Si esos códigos son inexactos, una solicitud que podría haber sido aprobada rápidamente por la computadora se enviará a una larga cola para que un revisor humano la analice. Esperará unos pocos días antes de que pueda obtener sus servicios de salud mental, su medicamento recetado o su escáner de IRM.
Si tiene problemas para obtener la autorización previa o se ha denegado una solicitud de autorización previa, solicite ver exactamente qué información se envió con la solicitud. A veces, cuando el personal administrativo de la oficina de un médico presenta una solicitud de autorización previa, el médico aún no ha completado sus notas clínicas sobre su visita. Si el personal de la oficina envía copias de sus últimas dos notas de visita al consultorio junto con la solicitud de autorización previa, las notas enviadas pueden no tener absolutamente nada que ver con el problema médico al que se dirige en la solicitud de autorización previa. Con la información clínica que no coincide con su solicitud, es poco probable que se apruebe su solicitud de autorización previa.
¿Solicitud rechazada? Inténtalo de nuevo
Si su solicitud de autorización previa ha sido denegada, tiene derecho a saber por qué. Puede preguntar en el consultorio de su médico, pero es posible que obtenga información más detallada preguntándole a la empresa de administración médica que denegó la solicitud en primer lugar. Si no comprende la jerga que están utilizando, dígalo y pídales que expliquen, en un lenguaje sencillo, por qué no se aprobó la solicitud.
Con frecuencia, el motivo de la negación es algo que puede solucionar. Por ejemplo, quizás lo que está solicitando solo puede aprobarse después de que haya intentado y haya fallado una terapia menos costosa primero. Intentalo; si no funciona, envíe una nueva solicitud que documente que usted intentó con la terapia XYZ y no ayudó a su condición.
Si bien tiene el derecho de apelar una denegación de solicitud de autorización previa, puede ser más fácil simplemente presentar una solicitud completamente nueva para la misma cosa exacta. Esto es especialmente cierto si puede "arreglar" el problema que causó la denegación de su primera solicitud.