El costo compartido se refiere al hecho de que usted y su aseguradora de salud paguen una parte de sus costos médicos durante el año. Su aseguradora de salud requiere que pague parte del costo de sus gastos de atención médica para evitar la sobreutilización de los servicios de atención médica y para mantener las primas del seguro médico bajo control (aunque la idea de una cobertura del 100 por ciento puede sonar muy bien, probablemente llevaría a las personas que buscan tratamiento médico con más frecuencia, y las primas se dispararían).
Las formas más comunes de costos compartidos son deducibles , copagos y coseguros . Las primas mensuales que paga para obtener cobertura de seguro de salud no se consideran un tipo de costo compartido.
El costo compartido le ahorra dinero a su compañía de seguro de salud de dos maneras. Primero, pagas parte de la factura; ya que está compartiendo el costo con ellos, pagan menos. En segundo lugar, dado que tiene que pagar parte de la factura, es más probable que solo busque atención médica cuando realmente la necesite.
Costo compartido y máximo desembolso
Debido a que el costo compartido puede ser costoso si tiene gastos médicos grandes, todos los planes de salud (a menos que estén protegidos o no) que requieren costos compartidos también tienen un gasto máximo de bolsillo que limita el costo compartido usted es responsable de cada año (para esta discusión, todos los números se refieren al límite de los costos de desembolso suponiendo que reciba atención dentro de la red de su aseguradora de salud; si sale de la red, su desembolso directo el máximo será mayor, o en algunos casos, ilimitado).
Antes de 2014, no existían regulaciones que determinaran cuán alto podría ser el máximo de bolsillo de un plan de salud; de hecho, algunos planes no limitaron los costos de bolsillo en absoluto, aunque eso fue relativamente raro. Pero la Ley de Cuidado de Salud Asequible cambió eso, y los nuevos planes de salud no pueden tener un máximo de bolsillo de más de $ 6,850 -para una persona soltera- en 2016 (ese límite superior está aumentando a $ 7,150 en 2017).
Además, a partir de 2016 , no se puede exigir que una sola persona pague más en costos de bolsillo que el desembolso máximo individual para ese año, incluso si está cubierto por un plan familiar en su lugar de un plan individual.
Después de haber pagado suficientes deducibles, copagos y coseguros para alcanzar el desembolso máximo, su plan de salud suspende el costo compartido y recoge el 100 por ciento de sus facturas médicas cubiertas durante el resto del año, suponiendo que usted continuar usando hospitales y doctores dentro de la red.
Costo compartido y la Ley de Asistencia Asequible
La Affordable Care Act hizo que una cantidad significativa de atención médica preventiva esté exenta de costos compartidos. Esto significa que cosas como mamografías apropiadas para su edad, análisis de colesterol y muchas vacunas no están sujetas a deducibles, copagos ni coseguros.
La ACA también creó un subsidio de participación en los costos para hacer que el uso de su seguro de salud sea más asequible si tiene un ingreso bajo. El subsidio de costos compartidos reduce el monto que usted paga en deducibles, copagos y coseguros cada vez que usa su seguro. Los subsidios de costos compartidos se incorporan automáticamente a los planes Silver en el mercado si sus ingresos no exceden el 250 por ciento del nivel de pobreza (para 2017, el límite superior de ingresos para ser elegible para los subsidios de costo compartido es de $ 29,700 para un individuo y $ 60,750 para una familia de cuatro).
¿Qué pasa con las cosas que el seguro no cubre?
Las frases costo compartido y gastos de bolsillo a veces se usan indistintamente, pero las personas a menudo usan "de su bolsillo" para describir cualquier gasto médico que ellos mismos paguen, independientemente de si el tratamiento está cubierto en absoluto por el seguro de salud . Pero si el tratamiento no está cubierto en absoluto, el monto que usted gasta no se considera como costo compartido según su plan, y no contará para el máximo de su bolsillo de su plan.
Por ejemplo, los procedimientos cosméticos como la liposucción generalmente no están cubiertos por el seguro de salud, por lo que si recibe ese tipo de tratamiento, tendrá que pagarlo usted mismo.
Lo mismo ocurre con la atención dental para adultos, a menos que tenga una póliza de seguro dental por separado. Aunque puede considerar que estos gastos son "de desembolso directo" (y, de hecho, están saliendo de su bolsillo), el dinero que gasta no cuenta para el máximo de su bolsillo de su plan de salud, ni tampoco Consideró el costo compartido bajo su plan.
Debido a que el costo compartido varía considerablemente de un plan de seguro de salud a otro, querrá asegurarse de comprender los detalles de su plan antes de necesitar usar su cobertura, de modo que el monto que debe pagar por su tratamiento no ven como una sorpresa.