El desembolso máximo será 12.6% más alto que en 2014
Si tiene un plan de salud que cumpla con la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), su desembolso máximo es de $ 6,850 en 2016. Si tiene más de una persona en su plan, el máximo de desembolso familiar combinado puede hacerlo ". exceda los $ 13,700, aunque el plan debe tener un desembolso individual máximo integrado que no exceda los $ 6,850.
Es importante comprender que el gasto directo máximo de su plan puede ser menor que estas cantidades ...
simplemente no puede ser más alto (a menos que tenga un plan protegido o grandote ). Por lo tanto, es posible que tenga una póliza con un deducible de $ 1,000 y un desembolso máximo de $ 4,000. Eso está dentro de los lineamientos de las reglamentaciones, y es bastante común, dependiendo del nivel de metal del plan (los planes de bronce tienden a tener los mayores desembolsos máximos, a menudo en el nivel más alto posible, mientras que los planes de oro y platino tienden a tienen los máximos desembolsos más bajos, generalmente bastante más bajos que el nivel máximo permitido).
Un mayor desembolso directo en 2017
En febrero de 2016, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) publicó los Parámetros de pago y beneficios para 2017 . En él, HHS abordó una amplia gama de problemas, incluidos los límites máximos de desembolso.
Para 2017, el HHS ha establecido un desembolso máximo de $ 7,150 para un individuo y $ 14,300 para una familia (los desembolsos individuales integrados aún se requerirán en los planes familiares).
Una vez más, habrá muchos planes disponibles con máximos desembolsos más bajos. Pero ningún plan nuevo podrá tener máximos de desembolso por encima de este nivel.
En perspectiva, el desembolso máximo en 2014 -el primer año en que los planes que cumplían con ACA- fue de $ 6,350 para una persona y $ 12,700 para una familia.
Para 2017, el máximo de su bolsillo habrá aumentado un 12.6% desde 2014.
¿Por qué el máximo de bolsillo aumenta cada año?
Básicamente, es un método para mantener las primas bajo control y mantenerse al día con la inflación médica. El HHS usa una fórmula que compara la prima actual promedio anual del seguro médico por inscripción para planes patrocinados por el empleador ($ 6,076 en 2016), con la prima anual promedio por seguro médico por inscripción para planes patrocinados por el empleador en 2013 ($ 5,365).
En este caso, tomamos 6076 - 5365 = 711. Luego tomamos 711 dividido por 5365 para ver el porcentaje de aumento en las primas promedio por inscripción para los planes patrocinados por el empleador. Obtenemos 0.1325256291, o aproximadamente 13.25%.
Ahora tomamos el máximo de desembolso inicial establecido para 2014 ($ 6,350) y lo aumentamos en un 13.25%. Terminamos con aproximadamente $ 7,191.
Pero hay una disposición en la regulación que exige que HHS redondee a los $ 50 más cercanos, por lo que el resultado se redondea a $ 7,150.
En pocas palabras, la idea es que la prima promedio patrocinada por el empleador haya aumentado en aproximadamente un 13.25% de 2013 a 2016, por lo que los montos máximos de su bolsillo también deben aumentar en aproximadamente el mismo porcentaje de 2014 a 2017 (porque redondean hacia abajo, el el aumento efectivo de los máximos de desembolso es solo alrededor del 12.6% en su lugar).
Con esta fórmula, también es posible que los máximos de desembolso puedan disminuir de un año a otro, si las primas promedio patrocinadas por el empleador disminuyeron. 2017 será solo el cuarto año de límites obligatorios para los gastos máximos de su propio bolsillo (antes de 2014, las aseguradoras podían establecer sus costos máximos de desembolso como lo consideraran conveniente). Y aunque los máximos de desembolso han aumentado cada año hasta el momento, no hay una regla que diga que continuarán haciéndolo cada año.
¿Qué significa máximo de desembolso?
El máximo de bolsillo de un plan (también conocido como gasto máximo de bolsillo) es la cantidad total que el paciente debería pagar en un año determinado por el tratamiento dentro de la red que se clasifica como beneficios esenciales para la salud.
Si recibe atención fuera de la red de su plan , el gasto máximo de su bolsillo puede ser más alto o puede ser ilimitado.
Mientras permanezca dentro de la red y reciba atención que esté cubierta por su plan de salud, su gasto total para el año tendrá un tope máximo de $ 6,850 en 2016. Eso incluye una combinación de su
- deducible (el monto que paga antes de que la mayoría de los beneficios se activen)
- copagos (la cantidad más pequeña que paga para ver a un médico, surtir una receta, visitar a un especialista, ir a la sala de emergencias, etc.), y
- coaseguro (el porcentaje del reclamo que usted paga después de haber pagado su deducible, pero antes de cumplir con su máximo de desembolso).
No todos los planes incluyen las tres áreas de gasto. Por ejemplo, un Plan de salud con deducible alto calificado por la HSA generalmente no incluirá los copagos, pero tendrá un deducible y puede o no tener coseguro (en algunos casos, el deducible en el HDHP es el máximo de desembolso directo, mientras que otros HDHP tendrán un deducible más un coseguro para alcanzar el máximo de desembolso directo).
Una vez que haya alcanzado el máximo de desembolso directo para el año, su plan de salud pagará el 100% de los costos cubiertos dentro de la red por el resto del año. Pero si cambia de plan a mitad de año (como resultado de un evento calificado que desencadena un período de inscripción especial ), sus costos de desembolso comenzarán de nuevo con el nuevo plan. E incluso si mantiene el mismo plan año tras año, sus costos de desembolso comenzarán de nuevo al inicio de cada año.
El requisito de la ACA de que los planes de salud limiten los costos de bolsillo se aplica a los planes individuales y grupales, incluidos los planes de grupos grandes. Pero los planes protegidos están exentos, al igual que los grandes planes individuales y para grupos pequeños. No es necesario que los planes de grupo grande cubran los beneficios de salud esenciales de la ACA , pero en la medida en que lo hagan, no pueden exigir que el miembro pague más en costos de bolsillo que el máximo anual que se aplica para ese año.