Los subsidios de costos compartidos están incluidos en los planes de plata si es elegible
Comprar un seguro de salud es costoso, y pagar la prima mensual no es el único costo relacionado con el seguro de salud. También debe pagar deducibles , copagos y coseguros cuando usa su seguro de salud. Estos costos adicionales de bolsillo, conocidos como costos compartidos, pueden sumar hasta miles de dólares por año.
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio creó subsidios de seguro de salud para que la compra y el uso del seguro médico sean más accesibles para las personas con ingresos bajos y modestos.
Hay dos tipos:
- Subsidios que reducen sus primas mensuales de seguro de salud, por lo que comprar un seguro de salud es más económico. Obtenga más información al respecto en " Cómo funciona el subsidio de seguro de salud-Comprender el crédito fiscal de prima ".
- Subsidios que ayudan a pagar los costos de desembolso, como deducibles, copagos y coseguros. Estos se conocen como subsidios de costos compartidos o reducciones de costos compartidos. Vienen en dos partes, aunque ambas partes se incorporan automáticamente en los planes de plata para los afiliados elegibles:
- La primera parte reduce el monto que paga por su deducible, copagos y coseguro cada vez que usa su seguro de salud. Obtenga más información acerca de este subsidio en " Cómo funciona la subvención del seguro médico de costos compartidos ".
- La segunda parte reduce el máximo de su bolsillo, por lo que paga menos cuando sus gastos de atención médica son altos.
¿Cuál es el máximo de desembolso?
El máximo de bolsillo , o el límite de gastos de su bolsillo, es el monto máximo del escenario de caso más desfavorable que tendrá que pagar para gastos de participación en los costos, como su deducible, copagos y coseguro cada año.
Una vez que haya pagado lo suficiente en deducible, copagos y coseguro por haber alcanzado el máximo de su bolsillo, su seguro de salud pagará todos sus gastos de atención médica cubiertos durante el resto del año.
Si no usa mucho su seguro de salud, sus gastos de participación en los costos no alcanzarán el límite de gastos de su bolsillo.
Sin embargo, si tiene un problema de salud crónico costoso o incluso una sola enfermedad o lesión catastrófica, puede pagar fácilmente lo suficiente en coseguro y en los costos deducibles para alcanzar el máximo de su bolsillo.
Por ejemplo, si se cae de una escalera y se rompe la cadera mientras poda un árbol, su parte de la sala de emergencias, los costos de cirugía y hospitalización podrían exceder los $ 10,000 si su póliza de seguro de salud no tiene un límite de gastos de su bolsillo.
Sin embargo, si su póliza de seguro de salud tiene un límite de gastos de su bolsillo de $ 6,000, usted deja de pagar una vez que haya pagado $ 6,000 por sus facturas de atención médica. Después de eso, su seguro de salud paga el 100 por ciento de sus facturas de atención médica durante el resto del año. Usted pagaría $ 6000 en lugar de $ 10,000. Si necesita más atención más adelante en el año, su plan de salud pagará el costo total.
Antes de 2014, los planes de salud no estaban obligados a incorporar un límite máximo de desembolso directo. La mayoría de los planes sí lo hicieron, aunque hubo variaciones considerables en términos de qué tan altos eran los límites de un plan a otro. Y algunos planes simplemente no limitaron la exposición de su bolsillo en absoluto.
Eso ya no es el caso gracias a la ACA. Con la excepción de los planes ampliados y protegidos , todos los planes tienen que limitar los costos de su propio bolsillo a no más de $ 6,850 para un individuo en 2016 (el límite familiar es dos veces más alto que el límite individual), aunque aumentará nuevamente para 2017 (los requisitos de la ACA no se extienden a Medicare, las personas que tienen cobertura Original de Medicare no tienen un límite en sus costos de desembolso, razón por la cual la mayoría de los inscritos en Medicare tienen cobertura suplementaria, ya sea inscribiéndose en Medicare Advantage en lugar de Original Medicare, o al comprar un plan Medigap).
¿Qué no está incluido en el máximo de gastos de su bolsillo?
El máximo de gastos de su bolsillo no incluye sus primas mensuales de seguro médico. No incluye los gastos por cosas que no están cubiertos por el seguro de salud o que no son beneficios de salud esenciales. Por ejemplo, si su seguro de salud no cubre los servicios de acupuntura, sus gastos de acupuntura no contarán para su máximo de desembolso. No incluye la parte de la atención facturada en el saldo que recibió de un proveedor de atención médica fuera de la red . Obtenga más información en " ¿Qué no cuenta para su límite de gastos de bolsillo? "
¿Cuánto es el gasto máximo de bolsillo antes de la subvención?
Todas las pólizas de seguro de salud individuales y familiares adquiridas a través de los intercambios de seguro de salud de la Ley de Atención Médica Asequible deben tener un límite de desembolso directo.
El gobierno federal regula cuán alto puede ser ese límite, y la cantidad permitida cambia cada año.
Para 2016, el gasto máximo de bolsillo no puede ser más de aproximadamente $ 6,850 para un individuo o $ 13,700 para una familia. Sin embargo, una póliza de seguro de salud puede tener un límite de desembolso inferior a ese.
¿Cuánto reduce el subsidio de seguro de salud el máximo de gastos de su bolsillo?
La cantidad que el subsidio reduce el límite de su bolsillo depende de su ingreso. Cuanto más cerca esté su ingreso del nivel de pobreza federal (FPL), más se reducirá su desembolso máximo. El FPL cambia cada año y varía según el tamaño de la familia y el lugar donde vive (Alaska y Hawai tienen diferentes FPL).
El FPL utilizado para determinar su subsidio de 2016 es de $ 11,770 para una persona, $ 15,930 para una pareja y $ 20,090 para una familia de tres. Puede encontrar el FPL para otros años y tamaños de familia aquí.
Debido a que tanto el FPL como el límite federal de los montos máximos de desembolso cambian cada año, el monto en dólares de su reducción cambiará cada año.
Para beneficiarse del subsidio que reduce su exposición de su bolsillo, debe inscribirse en un plan Silver a través del intercambio. Suponiendo que seleccione un plan de plata, para los subsidios de 2016, si su ingreso es:
- 100-200 por ciento de FPL,
- su límite de gastos de su bolsillo no será más de $ 2,250 para un individuo.
- su límite de desembolso no será más de $ 4,500 para una familia.
- 200-250 por ciento de FPL,
- su límite de gastos de su bolsillo no será más de $ 5,450 para un individuo.
- su límite de gastos de su bolsillo no será más de $ 10,900 para una familia.
Para 2017, el límite de desembolso directo para los solicitantes con ingresos entre 100 y 200 por ciento del FPL aumentará ligeramente, a $ 2,350, mientras que el límite de desembolso directo para las personas con ingresos entre 200 y 250 por ciento del FPL aumentará a $ 5,700 (en ambos casos, el límite máximo de la familia es dos veces el límite individual).
Una reducción especial está disponible para los indios nativos americanos con ingresos por debajo del 300 por ciento del FPL. En su caso, la aseguradora de salud eliminará todos los costos compartidos por cualquiera de los beneficios de salud esenciales.
Si es un subsidio, ¿obtienes dinero?
El subsidio máximo de su bolsillo en realidad no le da dinero. En cambio, potencialmente le ahorra dinero, ya que paga menos antes de alcanzar su máximo de desembolso.
Si alcanza ese límite máximo de desembolso directo y continúa utilizando los servicios de atención médica, su compañía de seguro de salud terminará pagando más por su atención que si no hubiera recibido el subsidio. En ese caso, el gobierno federal le reembolsará a su compañía de seguro médico el dinero extra que gastó debido a su subsidio.
¿Quién es elegible para el subsidio máximo de seguro de gastos de su propio bolsillo?
Para ser elegible para este subsidio:
- Su ingreso debe ser 100-250 por ciento de FPL.
- Debe obtener su seguro de salud a través del intercambio de seguro de salud de su estado.
- Debe elegir un plan de salud de nivel plateado (a diferencia de los subsidios de primas, que se calculan según los planes de nivel plateado, pero están disponibles para ser utilizados en todos los planes de nivel metálico)
- Si está casado, su estado civil para efectos tributarios debe ser casado y presentar una declaración conjunta. El estado de la declaración de casado por separado lo descalificará. (Hay una excepción especial si no puede presentar una declaración conjunta debido a circunstancias de abuso doméstico).
- Debe residir legalmente en los Estados Unidos.
- No puedes ser encarcelado.
- No debe ser elegible para la cobertura de su empleador que se considera asequible y proporciona un valor mínimo .
¿Cómo solicita este subsidio?
No tiene que hacer nada adicional para obtener el subsidio de costos compartidos. Si es elegible según sus ingresos, se incorporará automáticamente en los planes de plata disponibles para usted a través del intercambio.
Su elegibilidad para subsidios de primas y subsidios de costo compartido será calculada por el intercambio cuando ingrese su información personal en su sistema. Esté preparado para darle al seguro de salud información sobre sus ingresos, tamaño de familia y empleador si tiene un trabajo. Encuentre el intercambio de seguro de salud de su estado.
Excepto en circunstancias especiales , solo puede comprar un seguro de salud a través del intercambio de seguro de salud durante el período anual de inscripción abierta . La inscripción abierta para obtener seguro de salud para 2017 se extiende desde el 1 de noviembre de 2016 hasta el 31 de enero de 2017 (esto se aplica al seguro de salud que usted compra, en contraposición a la cobertura que obtiene de un empleador).
Si obtiene el subsidio máximo de bolsillo reducido, asegúrese de notificar a su intercambio de seguro de salud si su ingreso cambia durante el año. Si su ingreso disminuye, puede ser elegible para que su subsidio se ajuste para reducir aún más su desembolso máximo.
Cómo se modificaron las cantidades y las reglas de subsidio de bolsillo
La Ley de Cuidado de Salud Asequible originalmente estipulaba que el límite de gastos de bolsillo se reducirá en
- 2/3 para personas con ingresos del 100-200 por ciento de FPL.
- 1/2 para personas con ingresos del 200-300 por ciento de FPL.
- 1/3 para personas con ingresos del 300-400 por ciento de FPL.
Sin embargo, no fue así como terminó funcionando. El Departamento de Salud y Servicios Humanos determinó que sería imposible descontar el máximo de bolsillo de aquellas personas que ganan más del 250 por ciento del FPL sin violar otras partes de la ley o que aumenten el deducible para algunos beneficiarios de subsidios. . Entonces, en la regla final que detalla cómo funciona el subsidio, el HHS cambió esas cifras para reducir el máximo de gastos directos de su bolsillo en aproximadamente:
- 2/3 para personas con ingresos del 100-200 por ciento de FPL
- 1/5 para personas con ingresos del 200-250 por ciento de FPL
- No hay reducción para las personas con ingresos superiores al 250 por ciento del FPL.
HHS puede hacer ajustes a estos montos cada año cuando publica su "Aviso de beneficios y parámetros de pago" para el próximo año.
Fuentes:
Departamento de Salud y Servicios Humanos, Aviso de beneficios y parámetros de pago para 2016, consultado el 6 de junio de 2016.
Departamento de Salud y Servicios Humanos, Aviso de beneficios y parámetros de pago para 2017. Accedido el 6 de junio de 2016.
El Aviso de beneficios y parámetros de pago para 2014, Departamento de Salud y Servicios Humanos, http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2013-03-11/html/2013-04902.htm. Consultado el 10 de septiembre de 2013.
Boletín de reducciones de costo actuarial y costo compartido, Departamento de Salud y Servicios Humanos, http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/Av-csr-bulletin.pdf
La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio , sección 1402 (c). Consultado el 9 de septiembre de 2013.
Jost, Timothy, "Implementación de la reforma de salud: la regla final de los parámetros de pago y el beneficio", consultado en HealthAffairs.org, 9 de septiembre de 2013.