La facturación del saldo ocurre después de haber pagado su deducible , coseguro o copago y su compañía de seguros también ha pagado todo lo que está obligado a pagar para su factura médica. Si todavía hay un saldo adeudado en esa factura y el médico u hospital espera que usted pague ese saldo, se le facturará el saldo.
¿La facturación del saldo es legal o no?
A veces es legal, y a veces no lo es; Depende de las circunstancias y de las leyes de seguro de su estado.
La facturación del saldo generalmente es ilegal :
- Cuando tiene Medicare y está usando un proveedor de atención médica que acepta la asignación de Medicare.
- Cuando tiene Medicaid y su proveedor de atención médica tiene un acuerdo con Medicaid.
- Cuando su médico u hospital tiene un contrato con su plan de salud y le está facturando más de lo que permite el contrato.
En cada uno de estos casos, el acuerdo entre el proveedor de atención médica y Medicare, Medicaid o su compañía de seguros incluye una cláusula que prohíbe la facturación del saldo. Por ejemplo, cuando un hospital se registra con Medicare para ver a pacientes de Medicare, debe aceptar la tarifa negociada de Medicare, incluido su pago deducible, como pago total. Esto se llama aceptar la asignación de Medicare .
La facturación del saldo generalmente es legal :
- Cuando usa un proveedor de atención médica que no tiene una relación o contrato con su aseguradora, Medicare o Medicaid. Esto es común en las prácticas médicas de conserjería , y también es el caso si busca atención fuera de la red de su plan de seguro médico. Su plan puede cubrir algunos costos fuera de la red, pero el proveedor fuera de la red no está obligado a aceptar el pago de su asegurador como pago total; pueden enviarle una factura por el resto de los cargos, incluso si es más que el copago o deducible fuera de la red de su plan.
- Cuando recibe servicios que no están cubiertos por su póliza de seguro de salud, incluso si recibe esos servicios de un proveedor que tiene un contrato con su plan de salud. Esta situación es común para procedimientos cosméticos que no son médicamente necesarios. En este caso, usted será responsable de la factura completa.
Como el seguro de salud está regulado por cada estado, las leyes de un estado pueden afectar si la facturación del saldo es legal y cuándo. Algunos estados tienen leyes específicas sobre facturación de saldos que difieren de los principios básicos anteriores. Obtenga más información sobre las leyes estatales sobre facturación de saldos de Kaiser Family Foundation.
Cómo funciona la facturación de saldos
Cuando recibe atención de un médico, hospital u otro proveedor de atención médica que no es parte de la red de proveedores de su aseguradora (o, si tiene Medicare, de un proveedor que no acepta la asignación de Medicare), ese proveedor de atención médica puede cobrarle lo que él o ella quiera cobrarle. Dado que su compañía de seguros no ha negociado ninguna tarifa con ese proveedor, él o ella no está obligado por un contrato con su plan de salud.
Si su compañía de seguro médico acepta pagar un porcentaje de su cuidado fuera de la red , el plan de salud no paga un porcentaje de lo que realmente se factura . En cambio, paga un porcentaje de lo que dice que debería haberse facturado, también conocido como una cantidad razonable y habitual . Como puede adivinar, la cantidad razonable y habitual suele ser inferior a la cantidad que realmente se le factura. La factura del saldo proviene de la brecha entre lo que su aseguradora dice que es razonable y habitual, y lo que el médico o el hospital realmente cobra.
Este es un ejemplo de hospitalización con un coseguro del 20% por hospitalización dentro de la red y un 40% de coseguro por hospitalización fuera de la red:
| Hospital dentro de la red (20% de coseguro) | Hospital fuera de la red (40% de coseguro) con cuenta de saldo | |
| Los cargos del hospital | $ 60,000 | $ 60,000 |
| La aseguradora negocia una tasa de descuento de | $ 40,000 | No hay descuento porque este hospital está fuera de la red |
| Tasa razonable y habitual de la aseguradora | $ 45,000 | |
| La aseguradora paga | $ 32,000 (80% de la tarifa con descuento de $ 40,000) | $ 27,000 (60% de la tarifa razonable y habitual de $ 45,000) |
| Usted paga coseguro de | $ 8,000 (20% de $ 40,000) | $ 18,000 (40% de $ 45,000) |
| Saldo de la cantidad facturada | $ 0 | $ 15,000 (la factura original del hospital menos los pagos de seguro y coseguro) |
| Cuando se paga en su totalidad, ha pagado | $ 8,000 | $ 33,000 (Su coseguro más el saldo restante). |
¿Cuándo ocurre la facturación del saldo?
En los Estados Unidos, la facturación del saldo generalmente ocurre cuando recibe atención de un médico u hospital que no forma parte de la red de proveedores de su compañía de seguros o que no acepta la asignación de Medicare.
Facturación de balanza sorpresa: proveedores fuera de la red que trabajan en instalaciones dentro de la red
Esto puede suceder inesperadamente, incluso cuando intenta permanecer en la red. Por ejemplo, usted va a un hospital dentro de la red, pero el radiólogo que lee sus radiografías no está dentro de la red. La factura del hospital refleja la tarifa dentro de la red y no está sujeta a la facturación del saldo, pero el radiólogo, dado que no tiene un contrato con su aseguradora, puede cobrarle lo que quiera y es libre de pagar el saldo. Situaciones similares surgen con:
- Anestesiólogos
- Patólogos (médicos de laboratorio)
- Neonatólogos (médicos para recién nacidos)
- Intensivists (médicos que se especializan en pacientes de la UCI)
- Hospitalarios (médicos que se especializan en pacientes hospitalizados)
- Radiólogos (médicos que interpretan radiografías y escaneos)
- Médicos de urgencias
- Proveedores de equipos médicos duraderos (es decir, la empresa que proporciona las muletas, aparatos ortopédicos, sillas de ruedas, etc. que las personas necesitan después de un procedimiento médico)
- Servicios recibidos de un proveedor elegido por otra persona. Esto puede suceder cuando se realiza una prueba de Papanicolaou o una biopsia en el consultorio de su médico, o cuando se extrae sangre de su enfermera de atención domiciliaria. Si su médico o enfermera envía la muestra a un laboratorio fuera de la red, ese laboratorio puede facturarle el saldo.
Estas situaciones de facturación de saldo "sorpresa" son particularmente irritantes para los pacientes, que a menudo creen que, siempre que seleccionen un centro médico dentro de la red, toda su atención estará cubierta por los términos de su plan de salud dentro de la red. Para abordar esta situación, varios estados han promulgado normas de protección al consumidor que limitan la facturación del saldo sorpresa (es importante tener en cuenta que las normas estatales generalmente solo se aplican a planes de salud regulados por el estado. por ley federal, bajo ERISA):
- Arizona promulgó el proyecto de ley 1441 del Senado en 2017. Entrará en vigencia en 2019 y permitirá que los pacientes que reciban una factura de saldo sorpresa (de un proveedor fuera de la red que prestó servicios en una instalación dentro de la red) de $ 1,000 o más busquen arbitraje. El proceso de arbitraje finalmente resolverá el problema entre el proveedor médico y la compañía de seguros, absolviendo así al paciente de la responsabilidad de la factura del saldo.
- Nueva York ha protegido a los pacientes de la facturación de saldo sorpresa desde 2015.
- California promulgó AB72 en 2016; se aplica a los planes emitidos o renovados a partir del 1 de julio de 2017 y evita que los pacientes tengan que pagar cargos fuera de la red por la atención recibida en las instalaciones dentro de la red.
- Florida promulgó HB221 en 2016. La legislación protege a los pacientes de la facturación de saldo sorpresa en situaciones de emergencia y en situaciones donde el paciente busca atención en un centro dentro de la red y luego es tratado, sin otra opción, por un proveedor fuera de la red dentro del instalaciones.
- Maryland, Illinois y Connecticut también tienen regulaciones que protegen a los consumidores de la facturación de saldo sorpresa. Numerosos otros estados tienen protecciones parciales en su lugar.
Normalmente, la facturación del saldo no ocurre con los proveedores dentro de la red o proveedores que aceptan la asignación de Medicare porque, si el saldo lo factura, están violando los términos de su contrato con su aseguradora o Medicare. Podrían perder el contrato, enfrentar multas, sufrir sanciones severas e incluso enfrentar cargos criminales en algunos casos.
Una excepción a esto ocurre cuando usa un proveedor dentro de la red, pero recibe un servicio que no está cubierto por su seguro médico. Como una aseguradora no negocia tarifas para servicios que no cubre, usted no está protegido por ese descuento negociado por la aseguradora. El proveedor puede cobrar lo que desee, y usted es responsable de la factura completa.
Si le están cobrando el saldo
Si ha recibido una factura de saldo o está considerando recibir servicios de atención médica que resultarán en una factura de saldo, tiene algunas opciones sobre cómo manejar la situación. Conozca cuáles son sus opciones y qué estrategias puede usar para administrar la facturación del saldo en " Facturación del saldo: cómo manejarlo, qué hacer ".
> Fuentes:
> Commonwealth Fund. Facturación del saldo por parte de los proveedores de atención médica: evaluación de las protecciones del consumidor en todos los estados
> Departamento de Trabajo de los Estados Unidos. Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados.