Lo que no cubre el seguro de salud es tan importante como lo que está cubierto.
Es posible que no se dé cuenta de que estas cosas comunes no están cubiertas por el seguro de salud. Encontrar que tiene que pagar una gran factura médica que pensó que iba a pagar su seguro de salud puede ser una desagradable sorpresa. Esto es lo que hay que tener en cuenta.
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Violar la leyEs posible que su seguro de salud no pague los costos de atención médica que acumuló al hacer algo ilegal. Conocida como una exclusión de actos ilegales, si su póliza de seguro de salud tiene uno, significa que no estará cubierto por los costos de atención médica causados por su participación en un acto ilegal.
¿Aumenta la factura de una sala de emergencias por $ 2,000 cuando te quemaste encendiendo la parrilla en el picnic familiar? Probablemente esté cubierto.
¿Aumenta un cargo de $ 200,000 de la unidad de quemados de cuidados intensivos después de que le pilló el pelo en llamas usando cocaína libre? Si su póliza de seguro de salud tiene una exclusión por acto ilegal, esa factura le llegará a usted.
Algunos estados restringen las exclusiones de actos ilegales, y muchos estados prohíben a las aseguradoras implementar exclusiones de cobertura basadas en que el asegurado se encuentre bajo la influencia de drogas y / o alcohol. Puede consultar con el departamento de seguros de su estado para obtener más información sobre si las aseguradoras pueden negar cobertura en situaciones que involucran actos ilegales.
> Fuentes:
> Reger, Alex. Oficina de Investigación Legislativa de Connecticut. Acta ilegal y exclusiones de drogas y alcohol en las pólizas de seguro médico . 1 de agosto de 2016.
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Vacunas de viaje¿Recibes vacunas antes de tus exóticas vacaciones en el extranjero? Es posible que su seguro de salud no pague sus vacunas de viaje. Si bien todos los planes de seguro de salud no protegidos cubren las vacunas que se recomiendan habitualmente para la atención preventiva en los EE. UU., Las vacunas contra enfermedades tropicales que no son un problema donde usted vive probablemente no estén cubiertas por su plan de seguro médico.
¿Necesitas una vacuna antitetánica porque te cortaste la mano en el jardín? El proyecto de ley probablemente esté cubierto por su seguro de salud.
¿Necesita una vacuna contra la fiebre amarilla para poder ir en balsa por el río Amazonas? Esté preparado para pagarlo usted mismo.
Cómo obtener vacunas de bajo costo para adultos
> Fuentes:
> Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Vacunas recomendadas por edad.
> HealthCare.gov. Beneficios de salud y cobertura. Servicios de salud preventiva.
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Las autorizaciones previas no garantizan el pago del seguro médico¿Cree que obtener una autorización previa de su compañía de seguro médico para una costosa MRI, tomografía computarizada o procedimiento, significa que la compañía de seguros ha aceptado pagar la factura? Piensa otra vez.
Muchas compañías de seguros de salud requieren una autorización previa antes de realizar una prueba o procedimiento costoso. Pero, el hecho de que su compañía de seguros haya autorizado previamente una prueba no significa que su compañía de seguros realmente pague por ella.
Las autorizaciones previas generalmente incluyen una cláusula que dice algo así: "Esta autorización no es garantía de pago. La cobertura de beneficios está sujeta a la necesidad médica y la elegibilidad de los miembros ". Esto significa que si la compañía de seguros decide después de los hechos que la prueba costosa o el procedimiento no fue necesario, puede negarse a pagar la factura a pesar de que preautorizó la prueba. o procedimiento.
Cómo obtener una solicitud de autorización previa aprobada
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Estado de ingreso hospitalario incorrecto: estado de observación frente a estado de paciente hospitalizadoEs posible que su seguro de salud no pague su estadía en el hospital si lo hospitalizaron, pero su compañía de seguros cree que debería haber estado en observación .
Cuando ingresas al hospital, se te asigna un estado. Los dos más comunes son el estado de paciente hospitalizado y el estado de observación.
Los pacientes de observación son técnicamente pacientes ambulatorios, aunque permanecen durante la noche o incluso más tiempo en una habitación de hospital al igual que los pacientes hospitalizados. En general, si su médico espera que usted esté en el hospital durante al menos dos noches, su estadía se considerará como internación. Pero no sabrá qué estado le han asignado a menos que pregunte.
Su estado de admisión es muy importante para su billetera . Si su compañía de seguros o Medicare determina que usted debería haber estado en observación cuando en realidad fue admitido como paciente hospitalizado, la compañía de seguros puede negarse a pagar la factura del hospital.
Una especie de falta técnica, la observación versus los errores de internación permiten que las compañías de seguro médico y Medicare se nieguen a pagar la factura. Ellos reclamarán que la estadía en el hospital no está cubierta por el seguro de salud ya que el hospital violó las reglas al admitirlo en el estado equivocado.
Por otro lado, si se lo coloca en estado de observación, ya que técnicamente es un paciente ambulatorio, es posible que deba pagar una parte mayor de la factura de lo que hubiera sido en el caso de un paciente hospitalizado. Los servicios para pacientes ambulatorios generalmente implican un coseguro y es posible que no agrupen los servicios. Por lo tanto, podría encontrarse pagando un 20% de coseguro en todos y cada uno de los análisis de sangre, rayos X, inyecciones, curitas y el tratamiento que recibió mientras estuvo en el hospital como paciente de observación.
Si bien la factura de su parte del costo de los servicios ambulatorios puede parecer escandalosamente grande, piense dos veces antes de abogar por el estado de paciente hospitalizado. Una aseguradora de salud puede denegar la totalidad de la factura de hospitalización si determina que la atención debería haberse brindado en estado de observación ambulatoria en lugar de como paciente internado.
Por otro lado, si va a necesitar permanecer en un centro de enfermería especializada después de abandonar el hospital, Medicare solo lo cubrirá si pasó al menos tres días en el hospital como paciente interno antes de trasladarse al centro de enfermería especializada. . El tiempo que se pasa en el hospital bajo observación no cuenta para los días de hospital necesarios para activar la cobertura de Medicare para un centro de enfermería especializada.
Obtenga más información sobre el estado de la observación, cómo funcionan las pautas de observación y por qué cuesta más.
> Fuentes:
> Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Hoja de datos: Regla de las dos medianoche. Julio de 2015.
> Medicare.gov. Cuidado en un centro de enfermería especializada.
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Cuidados en el hogar de ancianos¿Piensa en su seguro de salud o Medicare pagará por el cuidado en un hogar de ancianos cuando no puede cuidar de sí mismo? Piensa otra vez.
Ni Medicare ni las compañías privadas de seguro de salud pagan la atención a largo plazo. Tendrá que pagar por su hogar de ancianos, centro de vida asistida o atención médica domiciliaria usted mismo si no cuenta con un seguro de cuidado a largo plazo .
Esto no significa que Medicare y las compañías de seguro médico nunca pagarán por una estadía en un hogar de convalecencia. De hecho, es posible que Medicare pague servicios de rehabilitación calificados a corto plazo en un hogar de ancianos (suponiendo que haya pasado al menos tres días en el hospital como paciente hospitalizado antes de ser transferido al centro de enfermería especializada). Sin embargo, no pagará por los servicios de custodia a largo plazo.
La clave aquí es por qué necesita el asilo de ancianos. Si el objetivo de la atención en un asilo de ancianos es la rehabilitación, en otras palabras, si está tratando de recuperar habilidades que tiene una posibilidad razonable de recuperar, entonces su compañía de seguro de salud podría pagar un asilo de ancianos por un período corto de tiempo. Por ejemplo, es posible que se le permita permanecer en un hogar de convalecencia luego de un ataque cerebral debilitante mientras recibe terapia física, ocupacional y del habla intensiva para ayudarlo a volver a aprender cómo levantarse de una posición sentada, alimentarse y cepillarse los dientes.
Si el objetivo de la estancia en un hogar de convalecencia es puramente de custodia (es decir, asistencia con actividades de la vida diaria, en lugar de un esfuerzo por recuperar habilidades perdidas y regresar a su propio hogar), el seguro de salud no cubre su estadía en un hogar de convalecencia.
Hay dos excepciones notables. Medicaid, el programa de seguro gubernamental estatal para personas de bajos ingresos, cubre el cuidado a largo plazo en un hogar de ancianos para personas de bajos ingresos sin los activos para pagar su propia atención. Además, muchos programas de cuidados paliativos brindan una opción para la atención en un hogar de ancianos o centros de cuidados paliativos para pacientes internados. Sin embargo, dado que los servicios de hospicio son para personas con enfermedades terminales con una expectativa de vida de menos de seis meses, es probable que no necesite este beneficio por mucho tiempo si reúne los requisitos.
La Ley de Cuidado de Salud Asequible incluyó una disposición llamada Ley CLASS (Programa de Asistencia y Servicios Comunitarios de Asistencia Vital), que habría permitido a las personas inscribirse en un programa público que habría proporcionado beneficios para cubrir parte del costo de la atención a largo plazo. Sin embargo, en el otoño de 2011, año y medio después de la promulgación de la ACA, el gobierno federal había eliminado la Ley CLASS en medio de preocupaciones de que no tendría viabilidad financiera a largo plazo.
Por el momento, las personas básicamente tienen tres opciones para la cobertura de cuidado a largo plazo: pueden agotar todos sus activos, en ese momento es probable que califiquen para la cobertura de Medicaid, o pueden comprar una póliza de cuidado privado a largo plazo, o pueden contar con fondos personales para cubrir posibles facturas de cuidados a largo plazo. Sin embargo, depender de un seguro de salud (que no sea Medicaid) no funcionará.
> Fuentes:
> Fundación de la familia Kaiser. Reforma de Salud y la Ley CLASS . Abril de 2010.
> Medicare.gov. Su cobertura de Medicare: cuidado a largo plazo.
> Medicare.gov. Su cobertura de Medicare: instalación de enfermería especializada.