Una denegación de seguro de salud ocurre cuando su compañía de seguro de salud se niega a pagar por algo.
También conocido como denegación de reclamo, su aseguradora puede negarse a pagar por un tratamiento, prueba o procedimiento después de que lo haya hecho o mientras busca la autorización previa antes de que haya recibido el servicio de atención médica.
Por qué las aseguradoras de salud emiten denegaciones
Hay literalmente cientos de razones por las que un plan de salud podría denegar el pago de un servicio de atención médica.
Algunas razones son simples y relativamente fáciles de corregir, algunas son más difíciles de abordar.
Las razones comunes para una denegación de seguro médico incluyen:
- Confusiones de papeleo. Por ejemplo, la oficina de su médico presentó un reclamo para John Q. Public, pero su aseguradora lo tiene a usted como John O. Public.
- La aseguradora cree que el servicio solicitado no es médicamente necesario . Hay dos razones posibles para esto:
- Realmente no necesitas el servicio solicitado.
- Necesita el servicio, pero no ha convencido a su asegurador de salud de eso. Quizás necesite proporcionar más información sobre por qué necesita el servicio solicitado.
- La aseguradora quiere que pruebe una opción diferente, generalmente menos costosa, primero. En este caso, muchas veces se aprobará el servicio solicitado si primero prueba la opción menos costosa y no funciona.
- El servicio solicitado no es un beneficio cubierto. Esto es común para cosas como cirugía cosmética o tratamientos no aprobados por la FDA.
- Su plan de salud no aprobará el servicio si es provisto por ese proveedor de atención médica en particular, pero aprobará el servicio si utiliza un proveedor diferente. En este caso, el servicio podría ser aprobado si elige un proveedor de atención médica diferente. Alternativamente, puede tratar de convencer a la compañía de seguros de que su proveedor elegido es el único proveedor capaz de proporcionar este servicio.
- Información insuficiente proporcionada con el reclamo o solicitud de autorización previa. Por ejemplo, solicitó una resonancia magnética de su pie, pero el consultorio de su médico no envió ninguna información sobre lo que estaba mal con su pie.
- No seguiste las reglas. Digamos que su plan de salud requiere que obtenga una preautorización para una prueba particular que no sea de emergencia. Usted tiene la prueba realizada sin obtener la preautorización de su aseguradora. Su aseguradora tiene derecho a denegar el pago de esa prueba, incluso si realmente la necesita porque no siguió las reglas del plan de salud.
Qué hacer con una denegación
Ya sea que su plan de salud niegue un reclamo por un servicio que ya recibió o niega una solicitud de autorización previa, obtener una denegación es frustrante. Si obtiene una denegación previa a la autorización, puede pensar que tiene prohibido recibir el tratamiento, la prueba o el procedimiento. Piensa otra vez.
Una negación no significa que no se le permita tener ese servicio de atención médica en particular. En cambio, solo significa que su aseguradora no pagará por ello. Si está dispuesto a pagar por usted mismo, de su bolsillo, probablemente pueda tener el servicio de atención médica sin más demoras.
Si no puede pagar de su bolsillo , o si prefiere no hacerlo, le recomendamos que investigue la causa de la denegación para ver si puede revocarla.
Este proceso se llama apelar a una negación.
Todos los planes de salud tienen un proceso establecido para apelar las denegaciones. Ese proceso se resumirá en la información que recibirá cuando se le notifique que su solicitud de preautorización o denegación ha sido denegada. Siga el proceso de apelaciones de su plan de salud cuidadosamente. Mantenga un buen registro de cada paso que ha realizado, cuándo lo tomó y con quién habló si está haciendo cosas por teléfono.
Si no puede resolver el problema trabajando internamente dentro de su plan de salud, puede solicitar una revisión externa de la denegación. Esto significa que una agencia gubernamental u otra tercera parte neutral revisará la denegación de su reclamo.