Out-of-Pocket Max: cómo funciona y cómo la ACA lo regula
El desembolso máximo del seguro médico es la mayor cantidad de dinero que tendrá que pagar para pagar su atención médica cada año, suponiendo que reciba atención cubierta por su plan de seguro y que use hospitales y médicos dentro de la red.
Después de haber pagado suficientes deducibles , copagos y coseguros para alcanzar su máximo de gastos de su bolsillo, su compañía de seguro médico paga por el resto de su atención médica médicamente necesaria dentro de la red por el resto de ese año.
Pero, no siempre funciona de esa manera. Aunque el gasto máximo de su bolsillo está diseñado para limitar su riesgo financiero cuando tiene altos costos de atención médica , expone a su compañía de seguro médico a un mayor riesgo financiero. Entonces, las compañías de seguros de salud desarrollaron técnicas creativas para mitigar ese riesgo. Estas técnicas causan confusión sobre lo que cuenta para su desembolso máximo, lo que paga su aseguradora de salud después de haberlo alcanzado y cuánto es realmente su límite de gastos de bolsillo.
Cómo funciona el máximo de gastos de su bolsillo
Veamos un ejemplo: tiene un deducible de $ 1,000, un coseguro del 20 por ciento y un límite de gastos de su bolsillo de $ 5,000 por año.
Te rompes el tobillo. Te llevan a cirugía esa noche. Su sitio quirúrgico se infecta. Está hospitalizado por dos semanas, se somete a dos cirugías y recibe antibióticos por vía intravenosa en el hogar a través de atención médica domiciliaria durante otras tres semanas.
Así es cómo se acumularían sus facturas sin un desembolso máximo versus con un máximo de desembolso de $ 5,000:
- La factura de su sala de emergencias es de $ 4,000.
Sin un límite de gastos de su bolsillo, usted paga el deducible de $ 1,000 y el coseguro de $ 600.
Con un límite de desembolso directo, usted paga el mismo deducible de $ 1,000 y $ 600 en coseguro.
- Su factura del hospital es de $ 40,000.
Sin un límite de desembolso directo, usted paga un coseguro de $ 8,000 (20 por ciento).
Con un límite de gastos de su bolsillo, paga solo $ 3,400. Ha alcanzado el monto máximo que paga de su bolsillo y deja de pagar (el total de $ 5,000 proviene de su deducible de $ 1000, el coseguro de $ 600 por la visita a la sala de emergencias y el coseguro de $ 3,400 por la factura del hospital). - Su factura de atención médica a domicilio es de $ 3,000.
Sin un límite de gastos de su bolsillo, usted paga un coseguro de $ 600.
Con un límite de gastos de su bolsillo, no paga nada. Su aseguradora de salud paga el costo total de su atención médica domiciliaria porque ya ha alcanzado el máximo de su bolsillo. - El costo total de su tobillo roto es de $ 47,000.
Sin un límite de gastos de su bolsillo, usted paga $ 10,200; su aseguradora paga $ 36,800.
Con el límite de gastos de su bolsillo, usted paga $ 5,000; su aseguradora paga $ 42,000. - Necesita más servicios de atención médica más adelante en el año.
Sin un límite de desembolso directo, pagaría el coseguro del 20 por ciento.
Con el límite de gastos de su bolsillo, no paga nada.
Las reglas de bolsillo variaron considerablemente antes de 2014
El límite de su bolsillo de $ 5,000 le ahorró mucho dinero, pero le costó a su compañía de seguro médico tanto como a usted. Antes de que la Ley de Cuidado de Salud Asequible comenzara a regular los límites de gastos de su propio bolsillo, algunas aseguradoras de salud usaban estrategias diferentes para mantener sus costos (y primas) lo más bajo posible.
Estos ajustes le transfirieron una mayor parte del costo de su atención médica: paga más y paga menos. Las aseguradoras utilizaron tres técnicas básicas para hacer esto, ninguna de las cuales ya se permite, gracias a la ACA:
- La primera técnica hizo más difícil para usted llegar al límite al no acreditar todos sus gastos para el máximo de su bolsillo. Una aseguradora puede haber decidido no acreditar uno o más de estos hacia el límite:
- Deducible
- Copagos
- Coaseguro por drogas
- Coaseguro para pruebas
- Coaseguro por cuidado fuera de la red
- En la segunda técnica, la aseguradora no pagó el 100 por ciento de sus costos de atención médica después de que alcanzó su límite de gastos de su bolsillo.
Por ejemplo, un plan de salud puede haber exigido que continúe pagando un copago cada vez que vea al médico, aunque ya haya alcanzado el máximo de su bolsillo. En este caso, llegar al máximo le habría protegido de pagar coseguros por el resto del año, pero no de pagar copagos.
Conozca la diferencia entre los copagos y el coseguro .
Algunos planes de salud excluyeron el coseguro de medicamentos recetados del máximo de su bolsillo. En este caso, deberá continuar pagando su parte de los costos de los medicamentos recetados, incluso después de haber alcanzado el límite de gastos de su bolsillo. Si tenía un coseguro del 30 por ciento para medicamentos y tenía un medicamento biológico de alto precio que cuesta $ 30,000 por año, pagaría $ 9,000 por ese medicamento, aunque tenía un máximo de gastos de bolsillo de $ 5,000. - La tercera técnica creó máximos de desembolso por separado para diferentes partes de su cobertura de seguro de salud. El ejemplo más común tuvo un máximo de gastos de bolsillo para los medicamentos con receta y un máximo de bolsillo por separado para todo lo demás.
Después de alcanzar el límite de gastos de bolsillo de los medicamentos , la aseguradora cubrió el 100 por ciento del costo de sus medicamentos recetados, pero continuó pagando la parte que le corresponde de los costos que no son medicamentos. Después de alcanzar el desembolso máximo para todas las demás coberturas , la aseguradora cubrió el 100 por ciento de los costos de atención médica no relacionados con las drogas, pero usted continuó pagando la parte que le correspondía del costo de los medicamentos, a menos que también haya cumplido con el desembolso. bolsillo máximo para drogas.
La compañía de seguros de salud no cubría el 100 por ciento de su atención médica hasta que había alcanzado ambos límites de desembolso directo. Si cada límite era de $ 5,000, pagó $ 10,000 antes de que el plan de salud comenzara a pagar el 100 por ciento.
La Ley de Atención Asequible y Máximos de desembolso
Estas técnicas de mitigación de riesgos no solo eran confusas para los consumidores, sino que también dejaban a las personas con la sensación de haber sido tratadas injustamente. Después de todo, si tenía un máximo de bolsillo de $ 5,000, ¿por qué debería haber tenido que pagar $ 9,000 de su bolsillo por un medicamento recetado que estaba cubierto por su plan de salud? Los legisladores respondieron a esta frustración de los consumidores mediante la regulación de los límites de desembolso del seguro de salud.
La Ley de Asistencia Asequible hace que los gastos máximos de bolsillo sean menos complicados. Establece un límite sobre cuánto puede ser el máximo de gastos de su propio bolsillo cada año. Requiere que todos los deducibles, copagos y coseguros sean acreditados para el límite de desembolso directo. Este requisito elimina la técnica de mitigación de riesgos de las aseguradoras de salud número uno.
La ACA requiere que los planes de salud paguen el 100 por ciento de los costos de la atención cubierta de los proveedores dentro de la red por el resto del año una vez que se haya alcanzado el límite de gastos de bolsillo. Este requisito elimina la técnica número dos.
En 2017, los planes de salud no protegidos no pueden tener un desembolso máximo superior a $ 7,150 para una persona soltera, o $ 14,300 para una familia (y los límites individuales de gastos de bolsillo deben integrarse en los planes de salud de la familia , por lo que no se puede exigir que un miembro de la familia pague más de $ 7,150).
En 2018, estos límites aumentarán a $ 7,350 para una persona y $ 14,700 para una familia. Como es siempre el caso, los planes de salud podrán tener límites de desembolso muy por debajo de estos montos (y muchos lo harán), pero no por encima de ellos.
La ACA también creó un subsidio de seguro de salud que reduce el desembolso máximo para personas elegibles de recursos modestos, y que continuará aplicándose en 2018.
El subsidio y la mayoría de las protecciones al consumidor de ACA comenzaron el 1 de enero de 2014. Sin embargo, algunos planes de salud de grupos grandes no tuvieron que cumplir hasta los años del plan que comiencen en o después del 1 de enero de 2015 (si administraron la cobertura médica y de medicamentos por separado, se les permitió tener límites de desembolso por separado en 2014). Y los planes de derechos adquiridos no tienen que cumplir con todas las reglas de la ACA, por lo que pueden seguir utilizando sus antiguas reglas con respecto a los máximos de desembolso. En los estados que todavía les permiten existir, los planes grandoteados también pueden continuar usando sus máximos de desembolso previos a la ACA, pero los planes grandilocuentes deberán finalizar para fines de 2018.
¿Cómo me protejo?
No se deje engañar por la complacencia porque las protecciones del consumidor están vigentes. Todavía hay algunos costos que deberá pagar después de alcanzar el máximo de su bolsillo. Éstas incluyen:
- Las cosas que su plan de salud decide no son médicamente necesarias.
- La parte del saldo retribuido y la participación en los costos para la atención médica fuera de la red .
- Cosas que no están cubiertas por su plan de salud, como la cirugía cosmética.
- Costo compartido por cosas que no se consideran beneficios esenciales para la salud. Estos beneficios no esenciales son beneficios extras que su plan de salud no tiene que proporcionar, pero elige.
- Sus primas de seguro de salud.
Cada plan de salud proporciona un Resumen de Beneficios y Cobertura o una Descripción resumida del Plan que detalla cuál es el límite de desembolso así como también lo que se acredita y no se acredita. Tome nota de esto cuando compara planes durante la inscripción abierta, o cuando compra un seguro de salud . También puede llamar a su plan de salud y preguntar.
No hay nada de poco ético en que las aseguradoras de salud intenten limitar su riesgo siempre y cuando actúen dentro de la ley y proporcionen una explicación clara de los términos de una política. La carga recae sobre usted para asegurarse de comprender completamente las reglas de su plan de salud. Debe comprender cuánto podría estar enganchado cada año para que pueda presupuestar adecuadamente y hacer planes de contingencia para el peor de los casos.
¿Cómo cambiaría AHCA las reglas?
La Ley de Cuidado de Salud de los Estados Unidos (AHCA, por sus siglas en inglés) aprobó la Cámara a principios de mayo . El Senado está escribiendo su propia versión, pero no han tenido audiencias ni debates públicos, por lo que no sabemos qué parte de la versión de la Cámara piensan conservar.
Pero la versión del proyecto de ley de la Cámara mantiene los límites de desembolso directo de la ACA. Sin embargo, también les permitiría a los estados solicitar exenciones según las cuales podrían redefinir lo que se considera un beneficio de salud esencial . Y los límites de gastos de bolsillo de la ACA solo se aplican a los beneficios de salud esenciales. Entonces, si un estado permitiera, por ejemplo, que las aseguradoras de salud ofrecieran planes de mercado individuales que no cubren la maternidad (al redefinir los beneficios de salud esenciales y no incluir la atención de maternidad en la lista), el costo de la atención de maternidad sería totalmente inferior. de bolsillo para los nuevos padres, y no contaría para el máximo de bolsillo de su plan de seguro.
El Senado puede o no mantener la disposición que permite a los estados redefinir los beneficios de salud esenciales, pero si lo hacen, debilitará las protecciones provistas por el límite de la ACA en los costos máximos de bolsillo.
Fuentes:
Centros para Servicios de Medicare y Medicaid, Preguntas frecuentes sobre la Implementación de la Ley de Asistencia Asequible Conjunto 18.
Departamento de Salud y Servicios Humanos . > Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible; Estándares relacionados con los beneficios de salud esenciales, el valor actuarial y la acreditación . 25 de febrero 2013.
> Ley Federal de Registro, Paciente > Protección > y Cuidado de Salud a Bajo Precio; Aviso de HHS sobre el beneficio y parámetros de pago para 2018; Enmiendas a los Períodos Especiales de Inscripción y al Programa del Plan Operado y Orientado al Consumidor >. 22 de diciembre de 2016.
Departamento de Trabajo de los Estados Unidos. Preguntas frecuentes sobre la Implementación de la Ley de Atención Asequible Parte XII. 20 de febrero de 2013.
Departamento de Trabajo de los Estados Unidos. Preguntas frecuentes sobre la Implementación de la Ley de Asistencia Asequible (Parte XVIII) y la Implementación de la Paridad de Salud Mental, 9 de enero de 2014.