La versión del Senado probablemente sea sustancialmente diferente
El 4 de mayo de 2017, la Cámara de Representantes aprobó la Ley de Atención Médica Americana (AHCA) y la envió al Senado. Tan pronto como se aprobó la medida, los republicanos de la Cámara de Representantes se unieron al presidente Trump, al vicepresidente Pence y al secretario del HHS, Tom Price, en una celebración en la Casa Blanca. Pero AHCA todavía tiene un futuro muy incierto.
La votación de la Cámara se produjo después de varias semanas de concesiones y enmiendas diseñadas para ganar el apoyo de los representantes republicanos que se opusieron a la AHCA en marzo.
Apenas 6 semanas antes de que finalmente se aprobara la ley en la Cámara de Representantes, los líderes republicanos la retiraron antes de una votación programada en marzo, cuando estaba claro que no había suficiente apoyo para aprobarla.
Los demócratas se oponen universalmente a la legislación, y aunque los republicanos tienen mayoría en la Cámara, si más de 22 representantes republicanos se opusieran al proyecto de ley, no habría pasado. En marzo, hubo al menos 33 republicanos opuestos a la ACHA. Pero cuando la votación se realizó a principios de mayo, solo 20 republicanos votaron en contra del proyecto de ley, y se aprobó con un voto de sobra (217-213, se necesitaban 216 para aprobar).
No está claro si el Senado aprobará una medida de derogación de ACA, y si lo hacen, si las dos cámaras podrán ponerse de acuerdo sobre un compromiso que conserve al menos algunas partes de la AHCA.
El impacto del proyecto de ley actual
La AHCA se presentó oficialmente en la Cámara el 20 de marzo y se aprobó menos de 7 semanas después.
Durante ese tiempo sufrió varios cambios importantes a través de enmiendas. Uno de los aspectos más controvertidos de la votación de la Cámara fue que llegó antes de que la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) no partidista tuviera tiempo para evaluar el proyecto de ley revisado y proyectar su impacto.
La CBO logró la cuenta a mediados de marzo, y nuevamente varios días después, cuando los legisladores agregaron una enmienda de la administración a la legislación.
La proyección en ambos casos fue que la AHCA resultaría en 24 millones de personas adicionales sin seguro en los EE . UU . Para 2024 . Pero se proyectó que el proyecto de ley enmendado reducirá los déficits federales en solo $ 150 mil millones durante la próxima década, a diferencia de la reducción de $ 337 mil millones proyectada para la versión inicial de la AHCA.
Después del segundo puntaje de CBO, los republicanos de la Cámara agregaron tres enmiendas significativas al AHCA:
- Una enmienda para crear un "programa invisible de distribución de riesgos" que proporcionaría $ 15 mil millones en fondos federales para ayudar a cubrir el costo de los grandes reclamos en el mercado de seguro de salud individual.
- La Enmienda MacArthur, que permite a los estados optar por no estar protegidos por algunas de las protecciones al consumidor de la ACA. Los estados podrían optar por permitir que las aseguradoras aumenten la tasa de calificación por edad superior al límite de 5: 1 impuesto por la AHCA, redefinan los beneficios de salud esenciales de la ACA y utilicen el historial médico para determinar las primas para los solicitantes que han experimentado una brecha en la cobertura año.
- La Enmienda Upton , presentada el día antes de que la Cámara votara para aprobar la AHCA, estaba destinada a mitigar las preocupaciones de los republicanos moderados sobre el impacto de la Enmienda MacArthur. La Enmienda Upton proporciona $ 8 mil millones en fondos federales (para 2018 hasta 2023) para compensar algunas de las primas más altas que las personas con condiciones preexistentes podrían experimentar en estados que eligen permitir a las aseguradoras basar las primas en el historial médico cuando los solicitantes tienen una brecha en la cobertura.
La Enmienda MacArthur ganó al conservador House Freedom Caucus, y la Enmienda Upton aseguró suficiente apoyo de los republicanos moderados para que el proyecto de ley lograra una victoria en la Cámara.
Pero cuando los legisladores en la Cámara de Representantes aprobaron el proyecto de ley, aún no sabían qué impacto tendría su factura en la tasa de no asegurados, o en el gasto federal. Habían votado sobre el proyecto de ley solo horas después de presentar la enmienda final, y le tomó a la CBO casi tres semanas completar su puntaje en la factura actualizada.
Puntaje actualizado: 23 millones de asegurados menos; $ 119 mil millones en reducciones de déficit
El 24 de mayo, la CBO publicó un análisis actualizado de la AHCA, dando cuenta de las tres nuevas enmiendas.
Llegaron a la conclusión de que la versión enmendada de la AHCA (que había aprobado la Cámara casi tres semanas antes) daría como resultado 51 millones de personas sin seguro médico para el año 2026, frente a los 28 millones de la ACA. Ese aumento de 23 millones de personas sin seguro fue menor que el aumento anterior de 24 millones de residentes no asegurados adicionales, pero sigue siendo una trayectoria alarmante en términos de la tasa de personas sin seguro.
El puntaje CBO actualizado proyecta que los déficits federales se reducirán en $ 119 mil millones bajo AHCA (ahorros menores que los $ 337 mil millones proyectados previamente y $ 150 mil millones que la CBO había estimado en marzo).
La AHCA en el Senado: ¿Pasará la prueba Byrd?
Los republicanos también tienen una mayoría en el Senado, pero su margen es mucho más bajo en esa cámara. Hay 52 republicanos en el Senado, junto con 46 demócratas y dos independientes, ambos de los cuales son caucus con los demócratas. Dado que AHCA es un proyecto de ley de reconciliación, puede aprobarse con una mayoría simple en el Senado, en lugar de necesitar 60 votos.
Pero eso significa que si más de dos senadores republicanos rechazan la medida, no pasará (el vicepresidente Pence puede emitir el voto de desempate si el recuento final es de 50-50). También significa que los demócratas no pueden controlar el resultado del proyecto de ley; cada demócrata en el Senado puede votar no, junto con uno o dos republicanos, y todavía pasaría.
El hecho de que la AHCA es una ley de reconciliación significa que tiene reglas muy específicas a las que debe adherirse. Las facturas de conciliación solo pueden abordar problemas que afectan directamente el gasto federal. La regla de Byrd impide que el Senado considere "asuntos extraños" (es decir, cosas que no afectan directamente el gasto federal) como parte de un proyecto de ley de reconciliación.
Ha habido un debate considerable sobre si la Enmienda MacArthur superaría la prueba de la Regla Byrd; puede terminar siendo descartado por el Senado simplemente porque no cumple con la prueba de lo que se puede incluir en un proyecto de ley de reconciliación. En otras palabras, la parlamentaria del Senado, Elizabeth MacDonough, podría decir que el lenguaje en la Enmienda MacArthur requeriría 60 votos para pasar, en lugar de 51; por lo tanto, tendría que eliminarse del proyecto de ley, ya que los senadores republicanos no podrán obtener 60 votos para desmantelar la ACA.
Para utilizar el proceso de reconciliación, el Senado también necesitará un puntaje de la CBO en la versión que proponen; votar sin puntaje, como lo hizo la Cámara, no es una opción para un proyecto de ley de reconciliación, ya que el impacto en el presupuesto federal debe ser una cantidad conocida.
El Senado está escribiendo su propio proyecto de ley. ¿Cuánto de la versión de la casa retendrán?
El mismo día que AHCA aprobó la Cámara de Representantes, los medios informativos comenzaron a informar que el Senado planeaba redactar su propio proyecto de ley en lugar de enmendar la versión de la Cámara. Poco después, los republicanos del Senado anunciaron un grupo de trabajo de 13 miembros que elaboraría el proyecto de ley del Senado, y aclaró que la legislación probablemente se escribiría en privado, en lugar de someterse a audiencias públicas y aumentos de comisiones.
Pero, ¿qué parte de la versión de la Cámara conservará el Senado? ¿Aceptará la Cámara las diferencias que finalmente existen entre los proyectos de ley de la Cámara de Representantes y del Senado?
En las semanas posteriores a la incorporación de la Enmienda MacArthur a la Cámara para ganar a los republicanos ultraconservadores en esa cámara, hubo un intenso debate sobre la cuestión de proteger a las personas con condiciones preexistentes. Esto incluso se convirtió en un tema de conversación para Jimmy Kimmel, quien usó la historia de la cirugía cardíaca de su hijo recién nacido para ilustrar la importancia de cubrir afecciones preexistentes sin excepción.
Debido a que el lenguaje de la Enmienda MacArthur puede no cumplir con la Regla de Byrd, el debilitamiento de las protecciones para las personas con condiciones preexistentes podría no incluirse en la versión de la legislación del Senado. La Senadora Susan Collins (R, Maine) ha dicho públicamente que no apoyará la versión de AHCA de la Cámara, o cualquier otra ley que resulte en 23 millones más de personas sin seguro, o aumentos de 850 por ciento en primas para personas mayores de bajos ingresos (la CBO informe sobre la versión de AHCA de la Cámara indica que para un hombre de 64 años que gana $ 26,500 / año, las primas posteriores al subsidio aumentarían de $ 1,700 / año según la ACA a $ 16,100 / año bajo AHCA en estados que mantienen las protecciones y $ 13,600 en estados que renuncian a las protecciones del consumidor de ACA, de cualquier manera, es un aumento insostenible).
Pero hay un problema mayor en juego, uno que realmente no recibió tanta atención como lo justificaba mientras la AHCA estaba en la Cámara. La AHCA recortaría el gasto federal de Medicaid en $ 834 mil millones durante la próxima década, según el análisis CBO revisado.
Los ahorros provienen de dos ángulos diferentes: reducción de la expansión de Medicaid de la ACA (ninguno de los 19 estados que no han expandido Medicaid podría optar por hacerlo, y los estados que han ampliado la cobertura no podrían inscribir a nuevos beneficiarios en el nivel de expansión) de fondos federales después de finales de 2019), y cambiar los fondos federales generales de Medicaid del actual sistema de emparejamiento abierto a subsidios en bloque o asignaciones per cápita. Cualquiera de las opciones terminaría con estados que tienen menos fondos federales de Medicaid a largo plazo.
Es probable que el problema de Medicaid sea más un obstáculo en el Senado. Hay varios senadores republicanos -incluidos algunos de estados que han expandido Medicaid- que han expresado su preocupación sobre los recortes de la AHCA a los fondos federales de Medicaid y el impacto que tendría en sus electores que dependen de Medicaid, incluida la expansión de Medicaid y Medicaid tradicional.
¿Qué sucede si el Senado aprueba su propia versión?
Debido a que los republicanos del Senado deben congregar a casi todos sus miembros, perdiendo no más de dos, para aprobar su versión de la AHCA, el pasaje de ninguna manera es una certeza. Pero, ¿qué sucederá si el proyecto de ley que el Senado elabora obtiene al menos 51 votos (incluido un posible voto de desempate del Vicepresidente)?
Debido a que el Senado está redactando su propia legislación y debido a preocupaciones de que la Enmienda MacArthur no cumpla con la Regla Byrd, y debido a que varios Senadores republicanos han expresado su preocupación por el impacto de la Ley de la Cámara en Medicaid, es prácticamente seguro que la Cámara y el Senado los proyectos de ley tendrán diferencias considerables.
Si eso sucede, se formará un comité de conferencia, formado por miembros de la Cámara y el Senado. Su trabajo será conciliar las diferencias entre los dos proyectos de ley y crear un informe de la conferencia. A partir de ahí, tanto la Cámara como el Senado deben aprobar el informe de la conferencia, que puede ser debatido por los legisladores pero no modificado .
Si tanto la Cámara como el Senado aprueban el informe de la conferencia, se envía al presidente para que lo firme. Es probable que el presidente Trump firme cualquier proyecto de ley que se le presente que derogue o cambie al menos algunas partes de la ACA. Sin embargo, es incierto si ambas cámaras del Congreso podrán acordar una medida para enviar al presidente.
Es posible que el deseo primordial de los legisladores de revocar al menos parte de la ACA, una promesa de campaña para muchos de ellos, les haga votar por un proyecto de ley que no apoyan del todo.
Por otro lado, el House Freedom Caucus retuvo su apoyo a AHCA en marzo, y no aceptó votar el proyecto de ley hasta que se agregó la Enmienda MacArthur, lo que permite a los estados relajar las reglas relativas a los beneficios de salud esenciales y la cobertura de pre -condiciones existentes. ¿Estaría dispuesto el Freedom Caucus a aceptar un posible informe de la conferencia que elimine esa flexibilidad? Quizás, pero no podemos decirlo con certeza.
Una palabra de
Aunque la dirección de la Cámara y la Administración Trump celebraron la aprobación de la AHCA en la Cámara de Representantes, la legislación aún tiene un largo camino por recorrer. Si el Senado aprueba su propia versión, es probable que sea considerablemente diferente de la versión de la Cámara, y no hay garantía de que ambas cámaras aceptarán los compromisos que serán necesarios para conciliar los dos proyectos de ley.
Por el momento, la ACA sigue siendo la ley de la tierra. El seguro de salud en el mercado individual todavía está garantizado: se emite en todos los estados, independientemente de su historial médico ( los eventos calificadores son necesarios para inscribirse fuera de la inscripción abierta). Los subsidios de primas , basados en los ingresos y el costo de la cobertura en cada área, todavía están disponibles en el intercambio de cada estado, y la expansión de Medicaid no se modifica en los 31 estados y DC donde se ha ampliado. El requisito de la ACA para mantener la cobertura o enfrentar una multa fiscal también sigue vigente, y lo será hasta que se promulgue una ley para derogarlo.
> Fuentes:
> Congress.gov. HR1628, Ley de asistencia médica estadounidense de 2017. Introducido el 20 de marzo de 2017.
> Oficina de Presupuesto del Congreso, Ley de Cuidado de Salud de los Estados Unidos . 13 de marzo de 2017.
> Oficina de Presupuesto del Congreso, Ley de Cuidado de Salud de los Estados Unidos , 23 de marzo de 2017.
> Oficina de Presupuesto del Congreso, HR1628, Ley de Cuidado de la Salud Estadounidense , 24 de mayo de 2017.
> Hall M; y Bagley N, tomando conciencia de los asuntos de salud relacionados con el "intercambio invisible de riesgos", 12 de abril de 2017.
> Cámara de Representantes de los Estados Unidos, Comité de Reglas, Resumen de la Regla de Byrd.