La cobertura está incluida en todos los nuevos planes individuales y de grupos pequeños
Antes de que la Ley de Asistencia Asequible (ACA, también conocida como Obamacare) entrara en vigencia, el alcance de la cobertura ofrecida por los planes de seguro de salud variaba considerablemente de un estado a otro. Las protecciones al consumidor equivalían a un mosaico de regulaciones estatales que eran sólidas en algunos estados y mínimas en otros.
Los requisitos del estado que son más completos que el ACA todavía se aplican, pero en cada estado, la ACA ha establecido estándares mínimos.
Los beneficios de salud esenciales (EHB) son diez tipos de atención médica que deben cubrirse, sin límites en dólares en beneficios anuales o de por vida, en todos los planes individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores. Los EHB están cubiertos independientemente de si el plan se vende a través del intercambio o fuera de él .
Los planes grandoteados y protegidos todavía existen, pero tenían fechas de vigencia anteriores a 2014. Por lo tanto, los requisitos de EHB no se aplican a los planes grandfathered y grandfathered, con la excepción de la atención preventiva, que debe cubrirse en grandfatherhered pero no en derechos adquiridos. planes. Los requisitos de EHB tampoco se aplican a planes de grupos grandes .
Esto es lo que son los EHB y cómo funcionan:
Servicios ambulatorios
Esto incluye visitas a consultorios médicos y clínicas, así como atención hospitalaria brindada de manera ambulatoria.
Manejo de enfermedades crónicas, cuidado de bienestar y servicios preventivos
La atención preventiva está cubierta sin costo compartido para el paciente (es decir, la compañía de seguros paga el costo total), pero solo si el servicio preventivo en cuestión figura en la lista de atención preventiva cubierta.
Hay tres agencias cuyas recomendaciones se utilizan para crear la lista de atención preventiva cubierta. La lista se desarrolla principalmente en función de los servicios que reciben una calificación "A" o "B" de la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF). La detección de cáncer de seno para mujeres de 40 a 49 años solo tiene una calificación "C" del USPSTF, pero se hizo una excepción para incluirla en la lista de servicios preventivos cubiertos bajo la ACA.
Además de las pautas de USPSTF, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC proporciona recomendaciones de vacunas, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) proporciona recomendaciones adicionales para la atención preventiva para mujeres, bebés y niños.
La anticoncepción está cubierta bajo cuidado preventivo, lo que significa que está disponible sin costo para el asegurado. Pero los planes de seguro médico solo deben cubrir al menos una versión de cada uno de los tipos de anticonceptivos femeninos aprobados por la FDA .
Servicios de emergencia
Aunque las compañías de seguros médicos pueden limitar la mayoría de la cobertura a proveedores dentro de la red, eso no es cierto para los servicios de emergencia.
Su aseguradora de salud no puede imponer un costo compartido mayor por la atención de la sala de emergencias de un hospital fuera de la red, y debe permitirle ir a la sala de emergencias más cercana, incluso si no está en la red de su plan.
El requisito de que las aseguradoras de salud cubran el tratamiento de emergencia también se extiende al transporte en ambulancia, incluida la ambulancia aérea.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que la facturación de saldo puede ser un problema en situaciones de emergencia cuando se utilizan salas de emergencia fuera de la red y / o servicios de ambulancia. Aunque la ACA exige que los transportistas cubran el tratamiento de emergencia a niveles dentro de la red, incluso si el hospital o el proveedor de ambulancia no está dentro de la red, eso no obliga al hospital, a los médicos de emergencia ni a la compañía de ambulancias a facturar al paciente por el saldo de su factura, por encima de lo que pague la compañía de seguros del paciente.
Algunos estados han prohibido la facturación del saldo en situaciones de emergencia, y se ha considerado una legislación similar, pero aún no aprobada, a nivel federal.
Hospitalización
Esto incluye la gama completa de atención para pacientes internados, que incluye el tratamiento por parte de médicos y enfermeras, servicios de laboratorio y farmacia para pacientes internados y atención quirúrgica.
Servicios de laboratorio
El trabajo de laboratorio que cae dentro del alcance de la atención preventiva descrita anteriormente está cubierto sin costo compartido para el paciente.
Otros trabajos de laboratorio necesarios están cubiertos por las pautas normales de distribución de costos del plan.
Cuidado de maternidad y recién nacido
Esto incluye toda la atención por maternidad, parto y recién nacido, aunque los chequeos prenatales generalmente están cubiertos por la atención preventiva (descrita anteriormente) y pueden estar cubiertos sin costo compartido para la futura madre.
De acuerdo con HRSA, la atención prenatal cae dentro de la categoría de cuidado de la mujer sana. Y aunque en la mayoría de los casos eso está cubierto una vez al año, la agencia señala que en algunos casos "se necesitan varias visitas para obtener todos los servicios preventivos necesarios".
Además de los chequeos, existen algunas pruebas específicas (para la diabetes gestacional, la hepatitis B y la incompatibilidad Rh) que están cubiertas para las mujeres embarazadas en la categoría de atención preventiva, sin costo compartido.
Tratamiento de salud mental y abuso de sustancias
Esto incluye el tratamiento de pacientes hospitalizados y ambulatorios para tratamiento de salud mental y abuso de sustancias.
Los requisitos de paridad de salud mental son anteriores a la ACA, aunque la ACA amplió la ley de paridad para aplicarla a los planes individuales del mercado, así como a la cobertura patrocinada por el empleador. De acuerdo con el requisito de paridad, un plan de salud no puede tener límites de cobertura más restrictivos para el tratamiento de salud mental que para el tratamiento médico / quirúrgico.
Servicios pediátricos, incluida la atención dental y de la vista para niños
A diferencia de los otros EHB, los servicios dentales pediátricos no tienen que incluirse en los planes de seguro de salud en la mayoría de los estados. En cambio, el intercambio simplemente puede ofrecer planes dentales pediátricos independientes para la venta.
Si los intercambios venden planes dentales pediátricos independientes y una familia compra un plan de salud más el plan dental pediátrico por separado, solo se cuenta el costo del plan de salud cuando se calcula el subsidio de su prima . Sin embargo, eso podría cambiar según una regla propuesta emitida por el IRS en julio de 2016 . Según la regla propuesta, el costo de la cobertura dental pediátrica se incluiría en los cálculos de subsidio de primas, incluso si la cobertura dental se vende a través del intercambio como una política separada, en lugar de una parte integrada del plan de salud.
No hay ningún requisito que los planes de salud cubran dental o visión para adultos.
Medicamentos con receta
Los planes individuales y de grupos pequeños deben cubrir los medicamentos recetados, y sus formularios deben incluir al menos un medicamento en cada categoría y clase de la Farmacopea de los Estados Unidos (USP) (o más, si el plan de referencia del estado incluye más).
Los formularios también se desarrollan con el aporte de los comités de farmacia y terapéutica (P & T), pero pueden variar considerablemente de un asegurador de salud a otro.
Según las pautas de atención preventiva descritas anteriormente, los planes de salud deben cubrir, sin costo para el asegurado, al menos una versión de cada tipo de anticonceptivo femenino aprobado por la FDA.
Para otros medicamentos, se aplican las reglas de costo compartido del plan, y los planes pueden requerir terapia escalonada (un requisito para que el asegurado comience con los medicamentos más rentables y menos riesgosos para ver si funcionan, antes de probar medicamentos más costosos y riesgosos). .
La mayoría de las aseguradoras de salud colocan medicamentos cubiertos en niveles, que varían de uno a cuatro. Los medicamentos de nivel uno tienen los costos de bolsillo más bajos, y los medicamentos de nivel cuatro (o medicamentos especializados) tienen los costos de desembolso más altos.
Servicios de rehabilitación y habilitación
Esto incluye terapia y dispositivos necesarios para rehabilitación y habilitación.
Los servicios de rehabilitación se centran en recuperar habilidades perdidas, como la terapia ocupacional o física después de un accidente o accidente cerebrovascular.
En primer lugar, los servicios de habilitación brindan asistencia para adquirir habilidades, como la terapia del habla o ocupacional para un niño que no habla o camina de acuerdo con las expectativas.
Generalmente, se aplican límites en el número de visitas por año (aunque los planes no pueden imponer límites en dólares a los EHB, se permiten los límites de visita). En algunos estados, el límite se aplica a la combinación de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla, mientras que otros tienen límites separados para cada tipo de terapia.
> Fuentes:
> Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros, Ley de Equidad en Salud Mental y Equidad en Adicciones.
> Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP).
> Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Administración de Recursos y Servicios de Salud.
> Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Administración de Recursos y Servicios de Salud, Pautas de Servicios Preventivos para la Mujer.
> Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU., Recomendaciones USPSTF A y B.