Los asteriscos que van junto con la prohibición de la vida y los límites anuales de beneficios
Una de las protecciones para el consumidor en la Ley de Asistencia Asequible es la prohibición de los máximos de beneficios anuales y de por vida. Los máximos de beneficios de por vida ya no se permiten en absoluto, incluso en planes de derechos adquiridos. Los límites de beneficios anuales, pero no los de por vida, pueden aplicarse a los planes individuales protegidos, pero no a los planes grupales.
Eso significa que los consumidores ya no corren el riesgo de encontrarse en la necesidad de un tratamiento contra el cáncer con un plan de salud que tenga un límite de beneficios de por vida de $ 300,000.
Y las personas con afecciones médicas crónicas y complejas ya no corren el riesgo de ser expulsadas de su plan cuando sus facturas médicas totales alcanzan un cierto umbral.
Pero hay algunas advertencias que es importante entender.
Beneficios de salud esenciales
Cuando se redactó el ACA, los legisladores determinaron que había diez tipos de atención que se consideraban esenciales. Los etiquetaron como beneficios de salud esenciales, y todos los planes individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores deben incluir cobertura para ellos (los servicios dentales pediátricos son uno de los beneficios de salud esenciales, pero las reglas son diferentes para la cobertura dental pediátrica).
La restricción de los máximos de beneficios anuales y de por vida solo se aplica a los beneficios de salud esenciales. De acuerdo, prácticamente todos los cuidados médicamente necesarios se incluyen bajo los beneficios de salud esenciales, ya que algunas de las categorías son bastante amplias (por ejemplo, la atención ambulatoria es uno de los beneficios de salud esenciales, y la atención hospitalaria es otra).
Pero, como ejemplo, los servicios dentales para adultos no se consideran un beneficio de salud esencial según la ACA. Es muy raro encontrar un plan de salud que incluya cobertura dental para adultos incorporada, pero existen. Sin embargo, dichos planes pueden poner un tope a los beneficios anuales y de por vida para los servicios dentales para adultos, ya que ese no es uno de los beneficios de salud esenciales.
La red importa
La prohibición de la ACA sobre límites de beneficios anuales y de por vida se aplica tanto a la atención dentro de la red como fuera de ella. Pero los planes de salud no están obligados a cubrir la atención fuera de la red. Sin embargo, si lo hacen, no pueden imponer un límite en dólares a los beneficios anuales o de por vida.
Las HMO generalmente solo cubren la atención recibida de proveedores dentro de la red, excepto en el caso de una emergencia que ocurre fuera del área de servicio del plan, o donde la instalación de emergencia más cercana no es parte de la red de la HMO. Pero para la atención que no es de emergencia recibida fuera de la red de una HMO, el paciente generalmente será responsable de la factura completa.
Los planes PPO generalmente cubren la atención fuera de la red, pero con un deducible más alto y un límite máximo de desembolso directo para el paciente. El límite de $ 6,850 de la ACA en costos de bolsillo en 2016 solo se aplica a la atención dentro de la red; los pacientes que eligen ir fuera de la red o inadvertidamente usan un proveedor que no pertenece a la red pueden terminar con costos mucho más altos de su propio bolsillo. También es cada vez más común que los planes PPO tengan una exposición de bolsillo ilimitada para el tratamiento recibido fuera de la red del plan. Pero si el plan cubre la atención fuera de la red para los beneficios de salud esenciales, no puede imponer un beneficio máximo de por vida o anual.
Tenga en cuenta que es importante comprender la distinción entre los límites de beneficios y los límites máximos de bolsillo; un límite de beneficios es el monto máximo que pagará la compañía de seguros, y eso es lo que ya no está permitido. El límite de gastos de su bolsillo es lo máximo que el paciente debería pagar durante un año determinado, independientemente de cuán alto sea el total de sus reclamos; eso es lo que tiene un límite de $ 6,850 en 2016 para la atención dentro de la red para beneficios de salud esenciales (el límite será de $ 7,150 en 2017; tenga en cuenta que este es el máximo permitido; los planes pueden tener límites de desembolso mucho menores que este).
Todavía puede haber límites, simplemente no pueden ser en dólares
La prohibición de la ACA sobre límites de beneficios anuales y de por vida para los beneficios de salud esenciales se aplica a los límites que se establecen en términos de dólares.
Por lo tanto, los planes de salud ya no pueden tener un límite de beneficios de por vida de $ 3,000,000, por ejemplo, o un límite anual de beneficios de $ 500,000.
Pero los planes de salud todavía pueden, y lo hacen, establecer otros límites sobre la cantidad de atención que cubrirán. Por ejemplo, un plan puede indicar que brindará 20 visitas de fisioterapia por año o 60 días de enfermería especializada por año. Incluso cuando la atención en cuestión se encuentre dentro de una de las designaciones esenciales de beneficios de salud, los transportistas pueden limitar la cobertura. Simplemente no pueden hacerlo con un límite establecido en dólares. Por lo tanto, no podrían decir que solo puede recibir $ 2,000 en terapia física en un año, a pesar de que pueden decir que solo puede tener 20 visitas cubiertas a un fisioterapeuta durante el año.
Fuentes:
Registro Federal, PPACA - Aviso de Beneficios y Parámetros de Pago de HHS para 2017. Consultado el 14/05/2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD., Instituto de Política de Salud y Asociación Dental Americana, Más Opciones de Beneficios Dentales en 2015 Mercados de Seguros de Salud. Accedido el 19/01/2016.