Definición de un proveedor fuera de la red

Puede haber ocasiones en que sea necesario un proveedor fuera de la red

Un proveedor fuera de la red es aquel que no ha contratado a su compañía de seguros para el reembolso a una tarifa negociada. Algunos planes de salud, como las HMO , no reembolsan a los proveedores que no pertenecen a la red, lo que significa que, como paciente, usted sería responsable del monto total que le cobre su médico. Otros planes de salud ofrecen cobertura para proveedores fuera de la red, pero la responsabilidad de su paciente sería más alta de lo que sería si estuviera viendo a un proveedor dentro de la red.

Razones para elegir atención médica fuera de la red

Aunque inicialmente puede costarle más dinero, es posible que en ocasiones considere necesario, o incluso conveniente, utilizar un proveedor fuera de la red.

A veces no tiene otra opción, o simplemente tiene sentido elegir un proveedor de atención médica fuera de la red. A continuación hay una lista de los escenarios en los que puede apelar la cobertura dentro de la red, o puede otorgarse automáticamente:

Emergencias: en una situación urgente, debe buscar la ayuda disponible más cercana. La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que las aseguradoras cubran la atención de emergencia como si estuviera dentro de la red, independientemente de si la atención de emergencia se obtiene en una instalación dentro o fuera de la red. Sin embargo, la sala de emergencias y los médicos que no pertenecen a la red aún pueden enviarle una factura de saldo , y la factura del saldo no está restringida por la ACA (aunque algunos estados la han restringido ). Si no se trata de una emergencia, su visita no se procesará como tratamiento dentro de la red; debe ir a un proveedor cubierto en su lugar.

Atención especializada: si tiene una dolencia rara para la cual no se incluye a ningún especialista en su plan, la atención fuera de la red puede ser crucial.

Los proveedores cambiantes pondrían en peligro su salud: si está en medio de un tratamiento por problemas graves o al final de su vida, y su proveedor abandona la red, puede ser mejor para usted continuar con esa atención al salir de la red.

Puede apelar para una cobertura continua dentro de la red, aunque solo sea por un período de tiempo o un número determinado de visitas.

Cuidados fuera de la ciudad: si necesita atención médica mientras está fuera de su hogar, es posible que tenga que abandonar la red, pero algunas aseguradoras manejarán su visita a un proveedor no participante como si fuera una red. Sin embargo, los proveedores dentro de la red pueden estar disponibles. Si no es una emergencia, lo mejor es ponerse en contacto con su aseguradora primero para averiguarlo.

Problemas de proximidad: la ACA requiere que las aseguradoras mantengan redes de proveedores que sean adecuadas en función de la distancia y el tiempo que los miembros deben viajar para llegar a un proveedor médico, pero las pautas en términos de lo que es adecuado varían de un estado a otro. Si vive en un área rural y no hay un acceso realista a un proveedor dentro de la red en su área, su salud continua puede depender del uso de un médico no participante. En estos casos, es posible que pueda apelar para obtener cobertura para un proveedor fuera de la red en su área.

Desastres naturales: las inundaciones, los incendios generalizados, los huracanes y los tornados pueden destruir las instalaciones médicas y obligar a las personas a evacuar a otras áreas en las que deben buscar atención médica. A veces, estos pacientes pueden ser elegibles para las tarifas dentro de la red como parte de una declaración de emergencia del gobierno estatal o federal.

El proveedor fuera de la red aún puede enviarle una factura

Es importante tener en cuenta que incluso si su compañía de seguros trata su atención fuera de la red como si estuviera dentro de la red, la ley federal no exige que el proveedor fuera de la red acepte el pago de la compañía de seguros como pago total.

Por ejemplo, supongamos que su compañía de seguros tiene una tarifa " razonable y habitual " de $ 500 por un determinado procedimiento, y que ya ha cumplido con su deducible dentro de la red. Luego termina en una situación en la que un proveedor fuera de la red lleva a cabo el procedimiento, pero es uno de los escenarios descritos anteriormente y su aseguradora acuerda pagar los $ 500.

Pero si el proveedor fuera de la red cobra $ 800, aún pueden enviarle una factura por los otros $ 300.

Esto se llama facturación de saldos , y generalmente es legal si el proveedor no está en la red de su plan de salud.

Algunos estados han abordado este problema para algunos escenarios, incluidos Florida (proveedores fuera de la red que trabajan en hospitales dentro de la red) y Nueva York (situaciones de emergencia). Pero en general, la facturación del saldo sigue siendo un problema cuando los pacientes reciben atención fuera de la red de su aseguradora.

> Fuentes:

> Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros. Preguntas frecuentes sobre la Implementación de la Ley de Asistencia Asequible, Conjunto 1. Servicios de emergencia fuera de la red.

> Commonwealth Fund. Facturación del saldo por parte de los proveedores: evaluación de las protecciones del consumidor en todos los estados . 2017.

> Instituto Urbano. Fundación Robert Wood Johnson. Garantizar el cumplimiento de los estándares de adecuación de la red: lecciones de cuatro estados . Marzo de 2017.