¿Piensa que el seguro de salud no pagará por la cirugía electiva? Incorrecto. El seguro de salud pagará por cirugía electiva. De hecho, la mayoría de los procedimientos quirúrgicos realizados en los Estados Unidos son cirugías electivas; la mayoría son pagados, al menos en parte, por un seguro médico. Incluso Medicare y Medicaid pagan por cirugía electiva.
El problema es que la mayoría de los planes de salud solo pagarán por la cirugía electiva que sea médicamente necesaria , y la opinión de su asegurador de salud sobre lo que es médicamente necesario puede diferir de la opinión de su cirujano.
Por qué la cuestión de cobertura de cirugía electiva confunde a las personas
La gente piensa que el seguro de salud no pagará por la cirugía electiva porque confunden el término "electiva" con el término "no es médicamente necesario". No son lo mismo.
Una cirugía electiva es un procedimiento quirúrgico que usted puede elegir o elegir ( elegir ) para no tener. Algunas cirugías electivas son médicamente necesarias; algunos no lo son
Cada plan de salud tendrá una definición ligeramente diferente de médicamente necesaria. Sin embargo, en general, un procedimiento quirúrgico médicamente necesario:
- Trata o diagnostica una enfermedad, lesión, deformidad, enfermedad o síntomas importantes, como dolor intenso.
- Puede ser necesario para que su cuerpo funcione de la manera que se supone que funciona, o lo más cerca posible de eso.
Ejemplos de cirugía electiva y cirugía médicamente necesaria
- Electivo y Médicamente Necesario . Usted tiene artritis de rodilla severa. Has probado tratamientos como inyecciones en las articulaciones, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos e incluso has perdido algo de peso. Tienes dificultad para subir y bajar las escaleras de tu porche. Su cirujano ortopédico dice que necesita un reemplazo de rodilla . Usted programa la cirugía para el próximo septiembre porque sus nietos vienen de visita durante el verano y no quiere que se recupere durante su visita.
La cirugía es médicamente necesaria porque la necesita para permitir que su rodilla funcione lo más cerca posible de la manera en que se supone que funciona. La cirugía es electiva porque puede optar por retrasarla hasta septiembre, elegir tenerla la próxima semana o optar por renunciar a ella por completo y simplemente caminar cojeando y sentir dolor. La mayoría de los planes de salud cubrirían esta cirugía.
- No electivo y médicamente necesario. Te disparan en el cuello en un accidente de caza. Está perdiendo una gran cantidad de sangre y tiene problemas para mantener sus vías respiratorias. Te llevan en helicóptero al centro de traumatología donde te llevan rápidamente a la cirugía.
Esta cirugía de emergencia no fue electiva. Si hubiera elegido renunciar a la cirugía, habría muerto rápidamente. La cirugía no pudo haber sido pospuesta. De hecho, tuvo la suerte de haber llegado vivo al quirófano. La cirugía fue médicamente necesaria para controlar el sangrado, proteger las vías respiratorias y reparar el daño causado por la herida de bala. La mayoría de los planes de salud cubrirían esta cirugía, aunque, dependiendo de las circunstancias del accidente, también puede haber dudas sobre la responsabilidad del tirador.
- Electivo pero no médicamente necesario . Estás viendo signos de envejecimiento y no te sientes bien con la forma en que te ves. Has probado Botox y rellenos dérmicos , pero sientes que podrías verte mejor. El cirujano plástico sugiere que un estiramiento facial completo es el único procedimiento que probablemente produzca el efecto deseado. Usted lo programa para el próximo mes.
El estiramiento facial no es médicamente necesario porque su cara funciona bien. Puede cerrar y abrir sus párpados correctamente, llevar comida a la boca y mantenerla allí. El estiramiento facial es electivo porque puedes elegir tenerlo o elegir no tenerlo. La mayoría de los planes de salud negarían esta cirugía. Es probable que tenga que pagarlo usted mismo.
La mayoría de los planes de salud cubrirán la cirugía electiva que es médicamente necesaria siempre que usted siga las reglas de administración médica del plan de salud. Si su plan de salud requiere autorización previa , obténgalo. Si su plan de salud requiere que use un proveedor dentro de la red , hágalo. Si su plan de salud no está de acuerdo con que su cirugía sea médicamente necesaria, es poco probable que la pague.
Incluso cuando un plan de salud cubre una cirugía electiva, rara vez paga el 100% del costo. Un procedimiento quirúrgico electivo estaría sujeto a los arreglos de costos compartidos del plan de salud, por lo que es posible que tenga que pagar un deducible o un coseguro .
Zonas grises
A veces, un plan de salud puede cubrir una cirugía electiva, aunque técnicamente no es médicamente necesario. Por ejemplo, la mayoría de los seguros de salud cubre la reconstrucción mamaria o la cirugía de implantes mamarios después de una mastectomía para el cáncer de mama. Muchos planes de salud cubren cirugías de esterilización como la ligadura de trompas y la vasectomía.
A veces, puede pensar que un procedimiento es médicamente necesario, pero el revisor de necesidad médica de su compañía de seguros no está de acuerdo. En estos casos, tiene derecho a apelar esa decisión.
Ahora que sabe que el seguro de salud paga por una cirugía electiva, vea qué otros conceptos erróneos tiene sobre el seguro de salud.