Un proveedor de atención médica es una persona o empresa que le brinda un servicio de atención médica. En otras palabras, su proveedor de atención médica lo cuida.
El término "proveedor de atención médica" a veces se usa incorrectamente para referirse a un plan de seguro de salud, pero el seguro de salud es diferente de la atención médica.
¿Quiénes son los proveedores de atención médica?
El proveedor de atención médica con el que probablemente esté más familiarizado es su PCP o su médico de atención primaria.
Pero, hay diferentes tipos de proveedores de atención médica. Cualquier tipo de servicio de atención médica que pueda necesitar es proporcionado por algún tipo de proveedor de atención médica.
Estos son algunos ejemplos no médicos de proveedores de atención médica:
- El fisioterapeuta que lo ayuda a recuperarse de su lesión en la rodilla.
- The Home Health Care Company que brinda su enfermera visitante.
- La compañía de equipos médicos duraderos que brinda oxígeno o silla de ruedas a su hogar.
- Su farmacia
- El laboratorio que dibuja y procesa tus análisis de sangre.
- La instalación de imágenes que hace sus mamografías, rayos X y escaneos MRI.
- El terapeuta del habla que trabaja con usted para asegurarse de que pueda tragar los alimentos de manera segura después de un derrame cerebral.
- La clínica de cirugía ambulatoria donde se realizó la colonoscopía.
- El laboratorio especializado que hace tu prueba de ADN.
- El centro de atención de urgencia o la clínica sin cita en el centro comercial de su vecindario.
Por qué es importante
Además de sus preferencias personales sobre qué proveedores preferiría que lo atendieran, su elección de proveedores es importante por razones financieras y de seguro.
La mayoría de los planes de salud tienen redes de proveedores . Estas redes son grupos de proveedores que han acordado proporcionar servicios a los miembros del plan de salud a una tasa de descuento y que cumplen con los estándares de calidad requeridos por su aseguradora. Su plan de salud prefiere que use a sus proveedores dentro de la red en lugar de usar proveedores fuera de la red .
De hecho, las HMO y las EPO no pagarán los servicios que reciba de un proveedor de atención médica fuera de la red, excepto en circunstancias atenuantes . Los PPO, y en menor medida los planes de salud POS, generalmente pagarán la atención brindada por proveedores fuera de la red. Sin embargo, lo incentivan a que reciba atención de sus proveedores dentro de la red al cobrarle un copago o coseguro más alto cuando usa un proveedor fuera de la red.
Si le gusta su médico u otro proveedor de atención médica, pero no están dentro de la red con su plan de salud, tiene opciones. Durante su próxima inscripción abierta , puede cambiar a un plan de salud que los incluya en su red.
También puede apelar a su plan de salud para que cubra la atención que recibe de este proveedor fuera de la red como si fuera una atención dentro de la red. Su plan de salud podría estar dispuesto a hacer esto si se encuentra en medio de un complejo régimen de tratamiento administrado o administrado por este proveedor.
Otra razón por la que su plan podría permitir esto es si puede mostrarle al plan por qué su proveedor es una mejor opción para este servicio que un proveedor dentro de la red. Por ejemplo, ¿tiene datos de calidad que demuestren que este cirujano tiene una tasa significativamente menor de complicaciones postoperatorias que el cirujano dentro de la red?
¿Puedes demostrar que este cirujano tiene mucha más experiencia en la realización de un procedimiento raro y complicado? Si el cirujano dentro de la red solo ha realizado el procedimiento que necesita 6 veces, pero su cirujano fuera de la red lo ha hecho dos veces por semana durante una década, tiene la oportunidad de convencer a su aseguradora.
Si puede convencer a su plan de salud de que el uso de este proveedor fuera de la red podría ahorrar dinero a largo plazo, es posible que pueda ganar su apelación.
Comprender la amplia gama de proveedores puede ayudarlo a evitar facturas de saldo sorpresa
Las facturas de saldos sorpresivos ocurren cuando un paciente recibe tratamiento en un centro dentro de la red, pero recibe tratamiento o servicios de un proveedor fuera de la red.
Por ejemplo, es posible que se someta a una cirugía de rodilla en un hospital de la red de su plan de salud y luego descubra que el proveedor de equipos médicos duraderos que utiliza el hospital no tiene contrato con su plan de seguro.
Por lo tanto, además de tener que cumplir con el máximo de su bolsillo dentro de la red de su plan de salud, también puede terminar pagando los costos de la rodillera y las muletas, el andador o la silla de ruedas con los que cuenta después de la cirugía. cirugía.
Cuanto más sepa sobre la gama de proveedores que participan en la atención médica, mejor preparado estará, al menos en situaciones que no sean de emergencia. Algunos estados han aprobado leyes para limitar la exposición de los pacientes a la facturación del saldo en situaciones en las que algunos proveedores en una instalación determinada no son parte de las redes de seguros con las cuales se contrata la instalación.
Pero en general, mientras más preguntas hagas con anticipación, mejor estarás. Infórmese sobre la participación de la red de seguros de cualquier proveedor que pueda tratarlo, directa o indirectamente, como sería el caso con los suministros de equipos médicos duraderos, radiólogos y laboratorios. Pregúntele al hospital o clínica si hay una opción de proveedor dentro de la red en cada caso, y declare su deseo de utilizar proveedores dentro de la red, teniendo en cuenta que el "proveedor" va más allá del médico que supervisa su atención.
> Fuentes:
> Hoadley, Jack; Ahn, Sandy; Lucia, Kevin. Fundación Robert Wood Johnson y el Centro de Reformas del Seguro Médico (Georgetown University Health Policy Institute). Facturación del saldo: ¿Cómo protegen los Estados a los consumidores contra los cargos inesperados? Junio de 2015.
> La Academia Nacional para la Política de Salud del Estado, la Legislación de Facturación Sorpresa fue aprobada en 2016.