¿Qué es la cobertura acreditable?

Cobertura acreditable definida y explicada en inglés sencillo

En el mundo de los seguros de salud, la cobertura acreditable es la cobertura de seguro que tenía en el pasado para la que obtiene crédito cuando solicita un nuevo seguro de salud.

¿Por qué necesitarías crédito para una cobertura de seguro anterior? En algunos casos, su nueva aseguradora puede penalizarlo por no haber tenido una cobertura similar en el pasado. Sin embargo, si tuvo una cobertura acreditable similar en el pasado reciente, obtendrá crédito por esa cobertura y no será penalizado.

Dos situaciones en las cuales la cobertura acreditable es importante

Cobertura acreditable de la Parte D de Medicare

Si no se registra para la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare cuando es elegible por primera vez, generalmente cuando cumpla 65 años de edad, será penalizado pagando primas mensuales más altas si luego decide comprar la Parte D de Medicare. cobertura.

Esta regla existe para evitar que las personas jueguen con el sistema. Sin esta regla, las personas podrían renunciar a la cobertura de la Parte D para ahorrar en primas mensuales cuando tienen bajos costos de medicamentos, pero inscribirse en la cobertura de la Parte D cuando sus medicamentos mensuales son más costosos que los costos de seguro mensuales. Medicare previene este juego del sistema al hacer que las personas que se inscriban tarde en la Parte D de Medicare paguen una multa financiera en la forma de primas mensuales más altas. Por cada mes que pase sin cobertura, su prima de la Parte D de Medicare será un 1% más alta. Si se registra con 25 meses de retraso, sus primas serán un 25% más altas durante el tiempo que tenga la Parte D de Medicare.

Sin embargo, no es justo penalizarlo con primas más altas si la razón por la que no compró la cobertura de la Parte D de Medicare cuando se convirtió en elegible fue porque ya tenía una cobertura similar de medicamentos recetados a través de su empleador, sindicato, empleador del cónyuge o jubilado. plan. En este caso, no estabas tratando de jugar el sistema; estabas tratando de evitar pagar dos veces por la misma cobertura.

Ingrese el concepto de cobertura acreditable. Si puede demostrar que tenía otra cobertura que proporciona beneficios similares, se le otorgará crédito por esa cobertura y pagará la prima normal, no la prima de la multa.

La cobertura de medicamentos recetados que cuenta como cobertura acreditable para la Parte D de Medicare debe cumplir con los dos criterios siguientes:

¿Cómo sabe si su cobertura actual de medicamentos con receta contará como cobertura acreditable para la Parte D de Medicare? Su asegurador actual debe decírselo. Se supone que las aseguradoras deben enviar un aviso de cobertura acreditable a todos sus afiliados que son elegibles para la cobertura de la Parte D de Medicare. Este aviso debe presentarse antes de su período inicial de elegibilidad de la Parte D de Medicare y antes de cada período de inscripción abierta subsiguiente.

Cobertura acreditable de la Parte B de Medicare

Las mismas reglas básicas son ciertas para la Parte B de Medicare . Esta es la porción de Medicare que cubre servicios ambulatorios y médicos, y todos los beneficiarios de Medicare pagan una prima por la Parte B (a diferencia de la Parte A, que es gratuita para la mayoría de los inscritos, ya que pagaron impuestos de nómina de Medicare durante sus años laborales).

Pero la penalización se calcula de forma un poco diferente. Por cada período de 12 meses en que no se inscribió en la Parte B después de ser elegible, y durante el cual no tuvo cobertura acreditable que reemplazó la cobertura de la Parte B, su prima de la Parte B aumentará en un 10 por ciento. Entonces, si no se inscribe en la Parte B hasta 37 meses después de ser elegible, y no tiene cobertura acreditable durante ese tiempo, pagará primas de la Parte B que son un 30 por ciento más altas que la tarifa estándar, para el el resto del tiempo tiene cobertura de la Parte B.

Si va a demorar la inscripción en la Parte B, su cobertura acreditable debe ser de un plan actual patrocinado por el empleador (el suyo o el de su cónyuge).

A diferencia de la Parte D, descrita anteriormente, los beneficios de salud para jubilados no se consideran cobertura acreditable por retrasar la Parte B. Si tiene beneficios de salud para jubilados, deberá inscribirse en la Parte B cuando sea elegible por primera vez para evitar una posible sanción mas tarde.

Exclusiones por condiciones preexistentes, períodos de espera y cobertura acreditable

Antes de la Affordable Care Act , las condiciones preexistentes eran un obstáculo para las personas que obtenían cobertura en el mercado individual, e incluso en el mercado patrocinado por el empleador. En el mercado individual, las aseguradoras en la mayoría de los estados simplemente podrían rechazar solicitudes de personas con condiciones preexistentes, excluir la afección preexistente indefinidamente o aumentar la prima. Por lo general, no importaba si la persona tenía cobertura acreditable anterior o no.

Ahora, la ACA prohíbe las exclusiones de afecciones preexistentes en todos los planes integrales de seguro médico mayor, excepto en los planes de salud individuales protegidos. Los planes de derechos adquiridos no han estado disponibles para su compra desde 2010, pero las personas que los han tenido desde antes de la promulgación de la ACA pueden retenerlos mientras la aseguradora les permita permanecer en vigor, y muchos de esos planes ya existían. exclusiones de condición.

Pero en el mercado patrocinado por el empleador, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) ha limitado el impacto de las condiciones preexistentes desde mediados de los años noventa. Bajo HIPAA, los planes patrocinados por el empleador no podían rechazar a los inscritos según su historial médico, y aunque se permitían períodos de espera por afecciones preexistentes, podían reducirse o eliminarse cuando los afiliados podían mostrar un comprobante de cobertura acreditable anterior. Para obtener más información acerca de cómo HIPAA ayudó a las personas con condiciones preexistentes a utilizar su cobertura acreditable, consulte " Condiciones preexistentes: Comprensión de exclusiones y cobertura acreditable".

Aunque las protecciones HIPAA permanecen vigentes, las personas que se inscriben en planes patrocinados por el empleador ya no necesitan mostrar prueba de cobertura acreditable para evitar períodos de espera por afecciones preexistentes, ya que la ACA ya no permite dichos períodos de espera.

Fuentes:

Código de Regulaciones Federales, 42 CFR 423.46 - Penalidad por inscripción tardía.

Código de Regulaciones Federales, 42 CFR 423.56 - Procedimientos para determinar y documentar el estado acreditable de la cobertura de medicamentos recetados.

Medicare.gov. Parte B Penalización por inscripción tardía.

Medicare.gov. Aviso de cobertura acreditable.