¿Qué es el valor actuarial y qué significa para mi seguro de salud?

El valor actuarial es una medida del porcentaje de los costos de atención médica que paga un plan de seguro de salud. Se ha vuelto particularmente importante desde que se implementó la Ley de Asistencia Asequible, porque el cumplimiento de la ACA requiere que los planes de salud individuales y de grupos pequeños caigan dentro de rangos específicos en términos de su valor actuarial.

El concepto en sí es bastante simple: un plan de salud paga un cierto porcentaje de los costos de atención médica, y los miembros del plan pagan el resto.

Pero es esencial comprender que el valor actuarial no se calcula por inscripto. En cambio, se calcula a través de una población estándar (la población estándar se basa en datos compilados a través de 54 millones de personas inscritas en planes de seguro de salud individuales y grupales). En otras palabras, si un plan determinado tiene un valor actuarial del 70 por ciento, pagará el 70 por ciento del costo promedio de atención médica en toda la población estándar. Sin embargo, no pagará el 70 por ciento de los costos de cada miembro .

Un plan, un valor actuarial, resultados muy diferentes para miembros individuales

Como ejemplo, considere un plan con un deducible de $ 2,500 y un desembolso máximo de $ 5,000, que solo cubra los servicios preventivos antes de que se alcance el deducible. Digamos que Bob tiene cobertura bajo este plan, y su única atención médica durante el año es un viaje a atención urgente para algunos puntos cuando se corta la mano. En aras de la simplicidad, diremos que la factura de atención urgente es de $ 1,500.

Eso es menos que su deducible, por lo que Bob tendrá que pagar los $ 1,500 completos. En otras palabras, ha pagado el 100 por ciento de los costos de su atención médica durante el año y su aseguradora ha pagado el 0 por ciento (suponiendo que no haya recibido atención preventiva).

Ahora consideremos a Alan, quien tiene cobertura bajo el mismo plan. A Alan se le diagnostica cáncer en febrero y alcanza el máximo de desembolso personal del plan el mismo mes.

Antes de fin de año, el plan de seguro médico de Alan ha pagado $ 240,000 por su cuidado, y Alan ha pagado $ 5,000 (el máximo de su propio bolsillo). En el caso de Alan, su póliza de seguro ha pagado el 98 por ciento de sus costos, y Alan ha pagado solo el 2 por ciento de los costos.

Pero tanto Alan como Bob tienen el mismo plan, y para este ejemplo, diremos que es un plan plateado , lo que significa que tiene un valor actuarial de aproximadamente 70 por ciento. Mirándolo desde esta perspectiva, es obvio que, de forma individual, existe una amplia variación en términos del porcentaje de los costos de cada miembro que está cubierto por el plan de salud, ya que depende de la cantidad de atención médica que necesita cada persona durante el año. Pero en general, en una población estándar, el plan que Bob y Alan tienen cubre un promedio de aproximadamente el 70 por ciento de los costos.

El ACA y el valor actuarial

Según las regulaciones de la ACA, todos los planes nuevos e individuales (efectivos para enero de 2014 o posteriores) deben ajustarse a uno de los cuatro niveles metálicos, que se clasifican en función del valor actuarial (tenga en cuenta que los planes catastróficos no encajan en el metal categorías de nivel, también están permitidas en el mercado individual, pero solo pueden ser compradas por personas menores de 30 años, o aquellos que tienen una exención por dificultades económicas del mandato individual de la ACA ).

Los niveles de metal están diseñados en bronce, plata, oro y platino. Los planes de bronce tienen un valor actuarial de aproximadamente el 60 por ciento, los planes de plata el 70 por ciento, los planes de oro el 80 por ciento y los planes de platino el 90 por ciento. Debido a que es difícil para las aseguradoras diseñar planes que tengan un valor actuarial preciso, el ACA permite un rango mínimo de +/- 2. Eso significa, por ejemplo, que un plan de plata puede tener un valor actuarial en cualquier lugar del 68 por ciento al 72 por ciento, y un plan de oro puede tener un valor actuarial entre el 78 por ciento y el 82 por ciento.

En diciembre de 2016, HHS finalizó una regla que permite que los planes de bronce (valor actuarial aproximadamente 60 por ciento) tengan un rango mínimo de -2 / + 5, comenzando en 2018 (en otras palabras, entre 58 por ciento y 65 por ciento).

Luego, en abril de 2017, HHS finalizó las regulaciones de estabilización del mercado que permiten que el rango de minimis se expanda a -4 / + 2 para los planes de plata, oro y platino, y amplíe aún más el nuevo rango de minimus para los planes de bronce a -4 / + 5 .

Bajo las nuevas reglas, efectiva en 2018:

Cálculo del valor actuarial: solo se cuentan los EHB dentro de la red

El gobierno federal creó una calculadora de valor actuarial, que se actualiza anualmente, que las aseguradoras usan para determinar el valor actuarial de los planes que proponen para el año siguiente (aquí hay una explicación de la calculadora de valor actuarial de 2017).

Solo los servicios que se consideran beneficios de salud esenciales (EHB) se cuentan en el cálculo. Las aseguradoras pueden cubrir servicios adicionales, pero eso no cuenta para el valor actuarial del plan.

Además, los cálculos del valor actuarial solo se aplican a la cobertura dentro de la red, por lo que la cobertura fuera de la red que proporciona el plan, si corresponde, no es parte de la determinación del valor actuarial de un plan.

Los planes de grupos grandes y autoasegurados tienen reglas diferentes

Los requisitos de nivel de metal actuarial en el ACA se aplican a planes individuales y de grupos pequeños. Pero los planes para grupos grandes ( en la mayoría de los estados, eso significa más de 50 empleados, pero en algunos estados, significa más de 100 empleados ) y los planes autoasegurados tienen reglas diferentes.

Para planes de grupos grandes y autoasegurados, el requisito es que el plan proporcione un valor mínimo, que se define como que cubre al menos el 60 por ciento de los costos para una población estándar. Existe una calculadora de valor mínimo similar a la calculadora de valor actuarial utilizada para planes individuales y de grupos pequeños, pero las calculadoras sí tienen varias diferencias clave .

Los planes de grupos grandes y autoasegurados no tienen que ajustarse a las categorías de nivel de metal que se aplican en el mercado individual y de grupos pequeños, por lo que puede haber más variación de un plan a otro en el mercado de grupos grandes y autoasegurados. Esos planes deben cubrir al menos el 60 por ciento de los costos promedio de una población estándar, pero pueden cubrir cualquier porcentaje de los costos por encima de ese nivel, sin tener que moldear sus beneficios para que quepan dentro de los rangos estrechamente definidos.

Los planes con el mismo valor actuarial generalmente tienen diferentes diseños de planes

La calculadora de valor actuarial permite a las aseguradoras diseñar planes únicos que terminan dentro del mismo rango de valor actuarial. Esta es la razón por la que puede ver 10 planes plateados diferentes y ver 10 diseños de planes muy diferentes, con una amplia gama de deducibles , copagos y coseguros .

El intercambio de seguro médico de California requiere que todos los planes para grupos individuales y pequeños estén estandarizados , lo que significa que dentro de un nivel metálico particular, todos los planes disponibles son prácticamente idénticos en términos de beneficios de un plan a otro, aunque todos tienen diferentes redes de proveedores. . Hay varios otros estados que requieren algunos planes estandarizados pero también permiten planes no estandarizados, y HealthCare.gov presentó planes estandarizados (además de los planes no estandarizados) en 2017.

Pero la estandarización del plan no es lo mismo que el valor actuarial. Si un estado o un intercambio requiere que los planes se estandaricen, todos los planes disponibles tendrán los mismos beneficios exactos en cualquier métrica que se use para la estandarización (deducibles, copagos, coseguro, máximo de bolsillo, etc.). Esto está en contraste con los requisitos de valor actuarial, que permiten una variación significativa en términos de diseño del plan y beneficios, incluso para los planes que tienen el mismo valor actuarial.

La variación entre los planes en el mismo nivel de metal puede ocurrir incluso cuando los planes tienen exactamente el mismo valor actuarial (por ejemplo, dos planes con diferentes diseños de beneficios pueden tener un valor actuarial de exactamente el 80 por ciento). Pero el rango de minimus permitido en cada nivel de metal y la expansión del rango para 2018 aumenta aún más la variación permitida dentro de un solo nivel de metal. Para 2018, un plan con un valor actuarial del 56 por ciento es un plan de bronce, y también lo es un plan con un valor actuarial del 65 por ciento. Obviamente, esos dos planes tendrán diseños de beneficios muy diferentes, pero ambos se considerarán planes de bronce.

> Fuentes:

> Grupo de Trabajo de Nota Práctica MV / AV de la Academia Estadounidense de Actuarios > Valor mínimo y determinaciones de valor actuarial bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible . Abril de 2014.

> Departamento de Salud y Servicios Humanos. Metodología final de la calculadora de valores actuariales 2017 . 21 de enero de 2016.

> Departamento de Salud y Servicios Humanos. Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, Estabilización del Mercado . Abril de 2017

> Registro Federal. Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible; Aviso de HHS sobre el beneficio y parámetros de pago para 2018; Enmiendas a los Períodos de inscripción especial y al Programa del plan operado y orientado al consumidor. 22 de diciembre de 2016.