Los pacientes pueden tener más formas de obtener un seguro de salud de lo que piensan
¿Cómo puede asegurarse de que el tratamiento que necesito esté cubierto por mi seguro de salud ? Conozca su póliza de seguro, entienda sus opciones y hable con su médico.
"La gente asume que si el médico lo ordena, se lo cubrirá", dice JP Wieske, del Council for Affordable Insurance, un grupo de presión de la industria de seguros.
Sin embargo, los médicos ven su condición desde una perspectiva médica, no desde el punto de vista del seguro.
Como ven a pacientes que tienen una variedad de proveedores de seguros, a menudo no son tan conscientes de la cobertura provista por una compañía o plan en particular como los pacientes son o deberían ser.
Las pólizas de seguro están dirigidas a una población amplia, por lo que los artículos cubiertos se basan en procedimientos médicos estándar para el paciente promedio. Los pacientes, sin embargo, tienen más alternativas y más éxitos en la negociación de los costos y beneficios de la atención médica de lo que muchos se dan cuenta.
Efecto de la Ley de Asistencia Asequible sobre la cobertura
La Ley de Cuidado de Salud Asequible, promulgada en 2010 (pero implementada principalmente en 2014) introdujo cambios radicales en las reglamentaciones relacionadas con la cobertura del seguro de salud, especialmente en los mercados individuales y de grupos pequeños.
Bajo las nuevas reglas, los planes de salud no pueden excluir condiciones preexistentes o aplicar períodos de espera de condición preexistente (tenga en cuenta que esta regla no se aplica a planes de mercado individuales grandilocuentes o protegidos - del tipo que compra por su cuenta, en lugar de obtener un empleador, pero nadie ha podido inscribirse en un plan de mercado individual protegido desde marzo de 2010, o en un plan de mercado individual grandilogado desde finales de 2013).
Por lo tanto, si se está inscribiendo en el plan de su empleador o está comprando un nuevo plan en el mercado individual, ya no tendrá que preocuparse de que tendrá un período de espera o exclusión por su afección preexistente.
Además, todos los planes no protegidos deben cubrir una lista completa ( pero específica ) de atención preventiva sin costos compartidos (es decir, usted no tiene que pagar nada más que sus primas), y todos los no exentos, no los planes individuales y grupales de gran tamaño también deben cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA sin límite de dólares en la cobertura.
Todos los planes, incluidos los planes de derechos adquiridos, tienen prohibido aplicar máximos de beneficios de por vida a los beneficios de salud esenciales. Los planes para grupos grandes no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales, ni tampoco los planes individuales o grupales protegidos o grandoteados. Pero en la medida en que cubren los beneficios de salud esenciales, no pueden cortar su cobertura en un punto en particular como resultado de un límite de beneficios de por vida (los planes de derechos adquiridos aún pueden tener límites anuales de beneficios en beneficios de salud esenciales).
Todas estas disposiciones han ayudado a garantizar que las personas obtengan menos denegaciones de reclamaciones que en el pasado. Pero ninguna política cubre todo. Las aseguradoras aún rechazan las solicitudes de autorización previa y aún se rechazan las reclamaciones. En última instancia, cada uno de nosotros tiene la responsabilidad de garantizar que entendemos qué cubre nuestra póliza, qué no cubre y cómo apelar cuando una aseguradora no cubre algo.
Qué hacer cuando no se cubre un procedimiento o prueba
Pregunte acerca de las alternativas: ¿una prueba o tratamiento similar cubierto por su seguro será tan efectivo como uno que no lo es?
Hable con el consultorio de su médico: si va a tener que pagar de su bolsillo porque el procedimiento no está cubierto por su aseguradora, hable con el consultorio de su médico para ver si puede obtener un descuento.
Por lo general, es mejor que hable con un gerente de oficina o trabajador social que con el proveedor de servicios médicos. El éxito es aún más probable si hablas con alguien en persona, en lugar de hacerlo por teléfono, y no aceptas un no por respuesta en la primera ronda, según National Endowment for Financial Education.
Apelar al proveedor de seguros : solicite a su médico los códigos médicos de los procedimientos recomendados e investigue el proceso de apelación de su compañía de seguros. Si su plan de salud no está protegido (es decir, entró en vigencia después del 23 de marzo de 2010), la Ley de Cuidado de Salud Asequible requiere que se adhiera a las nuevas reglas para un proceso de revisión interna y externa.
Investigue los ensayos clínicos: si es candidato para un ensayo clínico, sus patrocinadores pueden cubrir el costo de muchas pruebas, procedimientos, recetas y visitas al médico. Su compañía de seguros puede denegar la cobertura del ensayo clínico en sí, pero no puede discriminarlo por participar en el ensayo clínico, y debe continuar cubriendo la atención de rutina dentro de la red (es decir, atención no experimental) mientras participa en el ensayo clínico. juicio. Estos requisitos son parte de la Ley de Asistencia Asequible. Antes de 2014, cuando la ACA cambió las reglas, las aseguradoras de muchos estados podían negar toda la cobertura mientras un paciente participaba en un ensayo clínico. Eso ya no está permitido, gracias a la ACA.
Obtenga una segunda opinión: otro médico puede sugerir tratamientos alternativos, o puede confirmar el consejo de su médico de cabecera. Muchos proveedores de seguros pagan por segundas opiniones, pero consulte con los suyos para ver si se deben seguir procedimientos especiales. Su médico, sus amigos o familiares de confianza, los hospitales universitarios de enseñanza y las sociedades médicas pueden proporcionarle los nombres de los profesionales médicos.
Si todo lo demás falla, sugiera un plan de pago: si el tratamiento es esencial y no está cubierto por el seguro, solicite a la oficina de su médico que trabaje con usted para pagar la factura durante un período de tiempo.
> Fuentes:
> Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Centro de información al consumidor y supervisión de seguros. Preguntas frecuentes sobre la Implementación de la Ley de Asistencia Asequible-Conjunto 15.
> Departamento de Salud y Servicios Humanos. Apelar las decisiones del plan de salud.
> HealthCare.gov. Derechos y Protecciones del Seguro de Salud. Planes de salud protegidos.
> Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales. Beneficios del seguro médico obligatorio y leyes estatales. Actualizado en diciembre de 2015.