A veces gana, y su plan de salud tiene que pagar todo o parte de su reclamo
Es posible que se encuentre con una denegación de reclamo de seguro de salud cuando utiliza un servicio médico. Afortunadamente, hay rutas disponibles para disputar las denegaciones de reclamos, incluida la obtención de ayuda del gobierno en muchos estados.
Por lo general, vale la pena luchar contra su negación. Algunas veces su aseguradora se rendirá y pagará su reclamo para evitar el gasto de manejar una apelación.
En ocasiones, sus protestas descubrirán y revertirán un error que cometió la aseguradora. Y a menudo una combinación de los dos dará como resultado al menos un pago parcial.
Prevención
La mejor manera de evitar un problema de reclamo es evitar una disputa en primer lugar.
Esto requerirá un poco de trabajo de su parte: debe leer su póliza y comprender lo que cubre, y no cubre, antes de recibir tratamiento. Preste especial atención a los procedimientos y tratamientos que requieren la aprobación previa de su aseguradora. Si no obtiene la aprobación previa, es posible que su atención no esté cubierta.
Avise a su médico sobre lo que cubre su póliza e intente asegurarse de que sepa cuándo se requiere la aprobación previa. Su médico trata con muchos pacientes y compañías de seguro médico, por lo que no puede esperar que esté tan familiarizada con su plan de salud como con su historial médico.
Si está inscrito en una PPO o HMO, asegúrese de comprender la política de su plan de salud sobre el uso de proveedores de la red.
Si está en una HMO, no estará cubierto por ningún servicio relacionado con la salud fuera de la red HMO a menos que necesite algún tipo de procedimiento que no esté disponible en la red. Deberá obtener la aprobación previa de la HMO para dichos servicios. Lo mismo se aplica a su PPO, lo más probable es que pueda salir de la red, pero tendrá gastos importantes de su bolsillo .
Si hay algo en su póliza que no comprende, llame a la línea de servicio al cliente de su plan de salud y solicite una explicación.
Una vez que haya presentado un reclamo o haya solicitado una aprobación previa de un tratamiento, conserve todos los registros (facturas del proveedor, explicaciones de los avisos de beneficios de su asegurador y toda otra correspondencia) en una carpeta o papel recortado, para que pueda revisarlos de un vistazo si surge la necesidad.
Si su reclamo es denegado
Comience por revisar su archivo de documentación. Luego llame a la línea de servicio al cliente de su plan de salud. A menudo, las negaciones erróneas se pueden aclarar en este nivel. Asegúrese de tomar notas sobre todas las conversaciones telefónicas, incluida la fecha y hora de la llamada, los nombres de las personas con las que habla y lo que se discutió.
Apelaciones Formales
Si hablar con un representante de servicio al cliente no funciona, es posible que tenga que pasar a una apelación formal por escrito.
Su póliza de seguro detallará la documentación que su plan de salud requiere que presente. Puede esperar proporcionar una gran cantidad de información por escrito, incluidas copias de facturas, el nombre, la dirección y el número de teléfono de su proveedor de atención médica, y la declaración de su médico acerca de por qué su tratamiento fue o será necesario.
Muchos planes de salud tienen varios pasos en el proceso de apelación. Si se rechaza su apelación inicial, lo más probable es que tenga apelaciones adicionales disponibles. El proceso completo de apelación debe describirse en el folleto de beneficios que recibió de su plan de salud.
Opiniones independientes
En muchos estados, puede solicitar a la oficina del comisionado de seguros de su estado que realice una revisión independiente de su disputa. Por lo general, este paso se toma una vez que pase por el proceso de apelaciones internas de su plan de salud.
Para obtener información sobre una revisión independiente, consulte el folleto de beneficios de su plan de salud (a veces denominado "Evidencia de cobertura"), que en algunos estados debe informar a los miembros del plan de salud sobre las opciones de apelación externas al plan de salud.
Otro recurso importante es el departamento o agencia de seguros de su estado.
Arbitraje
Algunos planes de salud ofrecen arbitraje, en el cual un tercero independiente revisa la disputa y recomienda un resultado. Si la decisión del árbitro es vinculante depende del estado y el plan de salud.
Si el arbitraje se ofrece bajo un plan de salud provisto por el empleador, la ley federal dice que no se le puede cobrar por usarlo.
Sé organizado y persistente
Mientras más información tenga, más probabilidades tendrá de ganar su apelación de denegación de reclamos. Cree un seguimiento en papel manteniendo lo siguiente:
- su póliza de seguro de salud
- copias de cartas denegadas de su plan de salud
- copias de cualquier correspondencia entre usted y su plan de salud, o entre su proveedor de atención médica (como su médico, hospital o laboratorio) y su plan de salud
- notas detalladas de conversaciones con su plan de salud
- copias de la correspondencia con el departamento de seguros de su estado
Si obtiene su seguro de salud a través de su empleador, debe discutir su situación de reclamos con el administrador de beneficios de su compañía, quien puede tener cierta influencia con su plan de salud.
Más información
La Kaiser Family Foundation proporciona un resumen del proceso de revisión externa para cada estado.
También puede obtener más información del departamento de seguro de salud de su estado.
Este artículo fue escrito por David Fisher, un escritor independiente con sede en Bend, Oregón. Además de escribir y editar, ha trabajado como asesor financiero y ha tenido licencias de seguros en varios estados.