Una pregunta común, con una respuesta fácil
La mayoría de las personas está bastante acostumbrada a la idea de que un reclamo importante en su póliza de seguro de automóvil o póliza de propietario de vivienda podría provocar un aumento de la prima (tenga en cuenta que esto no siempre es el caso). Por lo tanto, es una idea errónea común que lo mismo es cierto para el seguro de salud.
Pero ese no es el caso, y no fue el caso incluso antes de que la Ley de Asistencia Asequible reformara el mercado de seguros de salud.
Sin fluctuaciones de primas basadas en reclamos individuales
Incluso antes de 2014, cuando el seguro de salud en el mercado individual estaba suscrito médicamente en casi todos los estados, no había ninguna disposición para ajustar la prima de un asegurado en particular en función de un reclamo. Una vez que la persona estaba asegurada, no había margen para ajustar la tasa de esa persona independientemente del resto del grupo de riesgo.
Los viejos tiempos - suscripción médica
Antes de 2014, había flexibilidad en todos los estados, excepto en cinco, para que las aseguradoras de salud establecieran tarifas iniciales basadas en el historial médico del solicitante. Por lo tanto, a un solicitante con condiciones preexistentes se le podría haber ofrecido un plan, pero con una prima superior a las tarifas estándar.
Esta era una alternativa a las exclusiones de afecciones preexistentes, y los aumentos iniciales de las tasas variaban generalmente del 10% al 100%, dependiendo de la gravedad de la afección (y aproximadamente el 13% de los solicitantes no pudieron obtener un plan en particular; mercado anterior a 2014).
Pero una vez que esté asegurado, las reclamaciones futuras no resultarán en un aumento de tarifas exclusivo de su plan. Si su plan incluyó un aumento inicial de la tarifa, eso se quedaría con usted (de modo que si su prima se ajustó al alza en un 25% durante el proceso de suscripción, continuaría siendo un 25% más alto que la tasa estándar en los años futuros).
Pero si luego tuvo un reclamo, incluso uno muy grande, su cambio de tarifa para el año siguiente sería el mismo que el cambio de tarifa para todos los demás con el mismo plan en su área geográfica.
Los aumentos de tarifas siempre han sido impulsados por los reclamos, pero los reclamos totales se reparten entre todos los asegurados en un grupo determinado, que generalmente incluye a otras personas con el mismo plan en la misma área. Entonces, si mucha gente en el grupo de riesgo tuviera afirmaciones significativas, las tasas de todos podrían aumentar marcadamente en el próximo año. Pero aumentarían en el mismo porcentaje para todas las personas de ese grupo de riesgo en particular, independientemente de si tenían un gran reclamo, un pequeño reclamo o ningún reclamo.
Las reformas de la ACA
Bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible, ya no existe flexibilidad para que las aseguradoras ajusten las tarifas según el historial médico o el sexo del solicitante (esto es cierto tanto en el mercado individual como en el mercado de grupos pequeños). Las tarifas solo pueden variar según la edad, el área geográfica (es decir, su código postal) y el consumo de tabaco (algunos estados han dado un paso más y han prohibido los recargos por tabaco en los planes de seguro médico ).
Así que hoy, un solicitante que está en medio de un tratamiento contra el cáncer pagará el mismo precio que otro solicitante que sea perfectamente saludable, siempre y cuando seleccione el mismo plan, viva en la misma área, tenga la misma edad y tenga el mismo tabaco. estado.
Y a medida que pase el tiempo, seguirán teniendo tasas iguales entre sí, independientemente de si presentan reclamos ante la compañía de seguro médico. Es probable que sus tasas suban con el tiempo , pero eso no debe confundirse con los aumentos de tarifas provocados por un reclamo.
A medida que los afiliados envejecen, sus tarifas aumentan. La edad es uno de los factores que las compañías de seguro de salud aún pueden usar para fijar las tarifas, pero los operadores no pueden cobrar a las personas mayores más de tres veces lo que cobran a las personas más jóvenes.
Y las tarifas generales para todos en el plan generalmente subirán de un año a otro , en función del total de reclamaciones presentadas por todos en el plan.
Pero aumentarán en el mismo porcentaje para las personas que presentaron grandes reclamaciones, las personas que presentaron reclamos menores y las personas que no presentaron reclamos en absoluto.
Mientras su plan no se suspenda, podrá continuar renovándolo de un año a otro (tenga en cuenta que esto no se aplica a los planes de seguro de salud a corto plazo ) y sus tarifas de renovación no se verán afectadas. según sus reclamos durante el año anterior; en cambio, su tarifa cambiará en el mismo porcentaje que todos los demás en el grupo geográfico de su plan.
Y desde la perspectiva opuesta, los aumentos de las primas suceden de un año a otro, incluso si usted no presenta ninguna reclamación en absoluto. Una vez más, sus aumentos de tarifas están determinados por el total de reclamos para todo el conjunto de riesgos; aunque es posible que no haya tenido ningún reclamo, otras personas lo hicieron. Y aunque eso pueda parecer frustrante en los años en los que no tiene reclamos, apreciará el hecho de que los aumentos de tarifas no son individualizados (en función de los reclamos) en los años en los que tiene un reclamo importante.
Usa tu plan, pero no lo uses en exceso
El punto clave aquí es que no debe temer presentar un reclamo cuando sea necesario. No necesita preocuparse de que termine con una prima de seguro de salud más alta como resultado.
Pero su reclamo será parte de la imagen total de reclamaciones para su plan de salud cuando se establezcan las tarifas del año siguiente, por lo que evitar el uso excesivo (es decir, ir a la sala de emergencias cuando la atención de urgencia o un médico de atención primaria sería suficiente) beneficia a todos su grupo de riesgo