Los errores en su EOB pueden causarle problemas con su seguro
Una Explicación de Beneficios (EOB) es un formulario o documento que su compañía de seguros le puede enviar varios meses después de que tuviera un servicio de atención médica pagado por la compañía de seguros.
Su EOB es una ventana a su historial de facturación médica. Revíselo cuidadosamente para asegurarse de que realmente recibió el servicio que se le factura, la cantidad que su médico recibió y su parte son correctos, y que su diagnóstico y procedimiento están correctamente listados y codificados .
Muchas oficinas de doctores, hospitales y compañías de facturación médica cometen errores de facturación . Dichos errores pueden tener consecuencias financieras molestas y potencialmente serias a largo plazo. Una EOB también puede ser una pista para el fraude de facturación médica. Su compañía de seguros puede estar pagando los servicios facturados en su nombre que usted no recibió.
Ejemplos de errores en su EOB
Doble facturación
Mary J. visitó a su médico de atención primaria (PCP) y se sometió a una radiografía de tórax debido a una tos crónica. Su PCP envió la radiografía a un radiólogo para que la leyera. El mes siguiente Mary obtuvo su EOB y una factura del radiólogo. Cuando miró su EOB notó que tanto su PCP como el radiólogo le facturaron a su compañía de seguros que leyera los rayos X. La compañía de seguros rechazó la reclamación del radiólogo.
Mary correctamente no pagó al radiólogo. Llamó a su compañía de seguros para solucionar el problema. Este error fue cometido por la compañía de facturación de su PCP.
Error al calcular el monto de su coseguro
Robert M. tuvo cirugía ambulatoria en su mano. Está en una PPO y paga un coseguro del 20% por procedimientos ambulatorios. Luego de la cirugía, se le envió una factura de la compañía de facturación del cirujano por $ 1000, el 20% de la factura de $ 5000 del cirujano. Sin embargo, cuando Robert recibió su EOB, notó que aunque el cirujano le facturó $ 5000, el plan de salud de Robert le pagó solo $ 3000.
Robert hizo los cálculos y pensó que debería pagar el 20% de $ 3000, no el 20% de $ 5000. Su plan de salud confirmó que era correcto y Robert pudo pagar $ 600 en lugar de $ 1000.
Diagnóstico erróneo o procedimiento
Betsy D. acudió a su PCP por dolor de garganta. Cuando recibió su EOB notó que, en lugar de facturar por un cultivo de garganta, el consultorio de su médico había facturado erróneamente un análisis de sangre para la diabetes. El programa de computadora utilizado por la compañía de facturación de su médico automáticamente presenta un diagnóstico de diabetes, que Betsy no tiene.
Aunque no hubo ningún error financiero, Betsy llamó muy inteligentemente su plan de salud y su consultorio médico para corregir el error de diagnóstico. En el futuro, si quería comprar un seguro de salud, podría negarle el diagnóstico porque tenía diabetes. O, si no se deniega, un nuevo plan de salud podría imponer un período de espera de condición preexistente.
Fraude de seguros y robo de identidad médica
Además de tener una presión arterial alta bien controlada, Jerry R. goza de excelente salud y le gusta jugar al golf en su comunidad de jubilados de Florida. Está inscrito en Medicare regular y visita a su médico dos o tres veces al año. Jerry recibió un EOB que indica que recibió una silla de ruedas, una cama de hospital para uso doméstico y una máquina portátil para ayudarlo a respirar.
Jerry llamó al consultorio de su médico para confirmar que su médico no había facturado erróneamente a otro paciente. La enfermera en el consultorio de su médico le dijo a Jerry que era muy probable que se tratara de un fraude a Medicare y le dio un número de alerta de fraude para llamar. Jerry compartió su documentación con la oficina local de Medicare.
Cambio de planes de salud
Martha S. recientemente cambió de trabajo y tuvo que cambiar de plan de salud. Una semana después del cambio, tuvo una visita al médico para un seguimiento de su colesterol alto. Junto con su visita al consultorio, Martha también se hizo algunos análisis de sangre. Se sorprendió cuando recibió un EOB que indica que las reclamaciones del médico y del laboratorio por sus servicios fueron denegadas.
Martha notó que la EOB no era de su nuevo plan de salud.
Martha llamó al consultorio de su médico y descubrió que la oficina de facturación no había actualizado su información y le había facturado su plan de salud anterior.
Revise cada EOB y factura médica
Primero, asegúrese de recibir una EOB después de cada visita a su médico u otro proveedor de atención médica. Cada vez que un proveedor presenta un reclamo en su nombre, su compañía de seguros debe enviarle un EOB. Llame a su plan de salud si no obtiene una EOB dentro de las seis a ocho semanas posteriores a un servicio relacionado con la salud.
Cuando obtienes tu EOB:
Verifique para asegurarse de que las fechas y servicios que recibió sean correctos. Si encuentra un error o no está seguro acerca de un código, llame a la oficina de su médico y pídale al secretario de facturación que le explique las cosas que no entiende.
Tenga cuidado con posibles fraudes de facturación o robo de identidad médica. Si no recibió los servicios o el equipo enumerados en la EOB, comuníquese con su plan de salud.
Lea los comentarios o las descripciones de los códigos en la parte inferior o posterior de su EOB. Estas observaciones explicarán por qué su plan de salud no está pagando por un determinado servicio o procedimiento o pagando menos. Algunos comentarios comunes son:
- Proveedor fuera de la red: ha utilizado un proveedor que no está en la red de su plan de salud y es posible que el servicio no esté cubierto o esté sujeto a un coseguro.
- el servicio no es un beneficio cubierto; su seguro no cubre este servicio, como un procedimiento cosmético
- el servicio no es médicamente necesario: su médico no ha documentado que un servicio o procedimiento fuera necesario para su salud o bienestar
- código no válido: indica que su proveedor de atención médica cometió un error de codificación, ya sea en su diagnóstico o en un procedimiento
Hay varios pasos en el proceso de completar y enviar un reclamo médico. En el camino, los humanos y las computadoras involucradas en el proceso pueden cometer errores. Si su reclamo ha sido denegado, no dude en llamar tanto al consultorio de su médico como a su plan de salud.