Una autorización es una aprobación de servicios médicos por parte de una compañía de seguros, generalmente antes de que se presten los servicios.
Pasos para obtener una autorización
- Tan pronto como el paciente haya sido programado para un procedimiento, el proceso de verificación del seguro debería comenzar.
- Si la compañía de seguros requiere autorización para el procedimiento, comuníquese con la oficina del médico inmediatamente para averiguar si se ha obtenido la autorización.
- Si la oficina del médico ha obtenido autorización, obtenga el número de autorización de ellos. Si no lo tienen, comuníquese con el departamento correspondiente de la compañía de seguros para obtener el número de autorización. También es una buena idea asegurarse de que la información que tienen coincida con sus registros.
- Si el consultorio del médico no ha obtenido la autorización, infórmele cortésmente que deben obtenerla antes de que su paciente pueda someterse a su procedimiento. Por lo general, los médicos cumplen con esta solicitud. Quieren que sus pacientes reciban la mejor atención y no harán nada que los ponga en peligro de que se les realice un procedimiento.
- Siempre haga un seguimiento con la compañía de seguros. Si es posible, solicite un fax de la autorización aprobada para sus registros. Puede necesitarlo más tarde.
- Si un procedimiento cambia o se agrega algo en el último minuto, comuníquese con la compañía de seguros lo antes posible para agregar los cambios a la autorización. Algunas compañías de seguros permiten un mínimo de 24 horas de aviso para la aprobación de los cambios.
Información requerida para una autorización
Las solicitudes de autorización previa generalmente requieren información que demuestre necesidad médica, como:
- Los pacientes pasaron historia médica o registros médicos
- Condiciones, síntomas y diagnóstico que respaldan el procedimiento
- Fecha de inicio de la enfermedad, enfermedad o síntomas
- Resultados de procedimientos previos (laboratorios, radiografías, cirugías, etc.)
- Métodos de tratamiento previo, si corresponde
- Notas detalladas de progreso médico
Preguntas sobre la autorización
1. ¿Obtener la autorización antes de recibir los servicios significa que el procedimiento estará cubierto?
No. La autorización no garantiza que los servicios estén cubiertos. Una vez que el reclamo ha sido presentado al pagador del seguro, se pueden tener en cuenta varios factores. El estado de elegibilidad del paciente, la necesidad médica o la forma en que el pagador del seguro define los "servicios cubiertos" puede determinar si el reclamo se paga o se niega. Ciertas exclusiones pueden aplicar.
2. ¿Qué tipos de servicios o procedimientos requieren autorización previa?
Muchos servicios considerados como no relacionados con emergencias pueden requerir autorización previa. Es habitual que la mayoría de los pagadores de seguros soliciten autorización previa para servicios de radiología costosos como ultrasonidos, escáneres CAT y MRI . Ciertos procedimientos quirúrgicos y las admisiones de pacientes hospitalizados también pueden requerir autorización previa, por lo tanto, es importante verificar esta información antes de que se presten los servicios.
3. ¿Se denegará el reclamo si no se obtiene autorización?
Los servicios que se brindan a un paciente que requieren autorización previa probablemente serán denegados por el pagador del seguro, excepto en dos casos.
Una razón por la cual no se negarán los servicios es si los servicios prestados se consideran una emergencia médica. La segunda razón es si el proveedor intenta obtener una autorización retroactiva dentro de las próximas 24 a 72 horas después de que se reciban los servicios, según las pautas de los pagadores de seguro. Algunos pagadores de seguros no pueden ofrecer este beneficio.
4. Si se deniega el reclamo por falta de autorización, ¿se puede facturar al paciente?
De acuerdo con la mayoría de los acuerdos del paciente con su compañía de seguros, es responsabilidad del paciente saber cuándo es necesaria la autorización previa, está a merced del proveedor para obtenerla.
Sin embargo, el proveedor debe ser el que se comunique con la compañía de seguros para obtener autorización. Si el proveedor no obtiene la autorización adecuada, las mejores prácticas indican que el proveedor debe absorber esos gastos en lugar de pasarlos al paciente.