Definición:
Cuando un paciente ingresa al hospital, se le asigna un estado. El estado de hospitalización y observación son los dos más comunes. Cuando ingresa en un hospital, no siempre es fácil determinar si ingresó como paciente internado o ingresó bajo observación hospitalaria.
La diferencia entre el estado de paciente hospitalizado y el estado de observación
El estado de paciente internado es lo que típicamente consideramos como alguien ingresado en el hospital.
El estado de observación es un tipo de estado ambulatorio. Sin embargo, alguien en estado de observación hospitalaria puede pasar varios días y noches dentro del hospital, a pesar de que técnicamente es un paciente ambulatorio. De hecho, podría estar en el mismo tipo de cama de hospital, justo al lado de un paciente interno.
La observación solía ser una manera de mantener a alguien en el hospital por un corto tiempo, mientras que los médicos trataban de decidir si él o ella estaba lo suficientemente enfermo como para necesitar un tratamiento hospitalario. Ahora, los pacientes de observación a veces se pueden mantener en el hospital durante días en estado de observación.
¿Por qué es importante la observación de paciente hospitalizado vs. observación?
Si duerme en el mismo pabellón del hospital y recibe el mismo tipo de atención, ¿por qué debería importarle si se encuentra en estado de paciente hospitalizado o de observación? Debería importarle porque la diferencia podría costarle cientos o miles de dólares.
Para las personas que tienen Medicare, la distinción entre el paciente hospitalizado y el estado de observación es crucial en términos de cobertura de la atención en un centro de enfermería especializada después de la estadía en el hospital.
Esto se describe en más detalle a continuación.
Su compañía de seguro médico o Medicare no pagará su estadía en el hospital como paciente de observación de la misma manera que lo hubiera pagado como paciente internado. En su lugar, pagarán su estadía en el hospital utilizando los servicios para pacientes ambulatorios como parte de su beneficio de seguro de salud.
Su parte de los costos de los servicios ambulatorios, como el estado de observación, es mayor que su parte de los costos de la hospitalización de pacientes hospitalizados.
Aunque es complejo y confuso, existen reglas, o al menos pautas, que su médico y su hospital siguen cuando deciden si le asignan el estado de observación hospitalaria o el estado de paciente hospitalizado.
Para entender cómo funcionan las pautas de observación y por qué los hospitales asignan pacientes al estado de observación, vea Hospitalizado en el estado de observación? Pagará más: paciente hospitalizado v. Estado de observación y cómo funcionan las pautas de observación .
Ejemplo:
El Sr. Smith llega a la sala de emergencias con dolor en el pecho. Incapaz de decir con certeza si el Sr. Smith tiene un ataque al corazón, el cardiólogo, el Dr. Jones, pone al Sr. Smith en el hospital en estado de observación.
El Sr. Smith pasa la noche en la habitación de un hospital junto a un monitor cardíaco. Durante toda la noche, las enfermeras lo controlan regularmente. Obtiene oxígeno y le hacen análisis de sangre cada pocas horas. El Dr. Jones incluso puede haber ordenado pruebas más extensas para determinar la condición del corazón del Sr. Smith.
Tarde la noche siguiente, después de dos días y una noche en el hospital, el Dr. Jones tiene suficiente información para determinar que el Sr. Smith no tuvo un ataque al corazón.
El Sr. Smith es enviado a casa.
La compañía de seguro médico del Sr. Smith paga parte de los cargos por estadía en el hospital bajo la cobertura de beneficios de servicios ambulatorios del Sr. Smith. (Si el Sr. Smith tiene Medicare, la Parte B de Medicare cubrirá parte de los gastos de observación del hospital del Sr. Smith).
Dado que la póliza de seguro de salud del Sr. Smith tiene un coseguro del 25% para servicios ambulatorios, el Sr. Smith paga el 25% del costo de cada análisis de sangre y radiografía. También paga el 25% del cargo por el oxígeno, el cargo de monitoreo del corazón y los cargos por hora del hospital por los servicios de observación ambulatoria.
Si el Sr. Smith había recibido los mismos servicios exactos que un paciente hospitalizado en lugar de estar en observación, según el tipo de cobertura que tenga, es posible que deba un solo copago por hospitalización y que su seguro médico cubra el resto de los cargos.
Pero también es común que los planes de seguro de salud cuenten la hospitalización hacia el deducible del plan y luego comiencen a evaluar los cargos de coseguro . En ese caso, la cantidad total que le debía al Sr. Smith puede haber terminado más o menos similar de cualquier manera.
Cobertura de paciente hospitalizado versus observación y Medicare de cuidado de centro de enfermería especializada
Los pacientes a veces están lo suficientemente bien como para dejar el hospital, pero aún no lo suficientemente bien como para volver a casa. Las instalaciones de enfermería especializada se pueden utilizar para llenar este vacío. Un paciente que tiene un reemplazo de rodilla, por ejemplo, puede necesitar solo unos pocos días en el hospital, pero puede necesitar un nivel de atención reducido en un centro de enfermería especializada antes de poder regresar a su hogar.
Medicare solo paga la atención en un centro de enfermería especializada si se lleva a cabo por lo menos una hospitalización de tres días . Si está en el hospital pero se encuentra en estado de observación en lugar de como paciente internado, no cuenta para sus tres días. En ese caso, una vez que sea liberado, no podrá obtener cobertura de Medicare para una estadía en un centro de enfermería especializada. Esta es una de las razones por las que es importante que los pacientes y sus familias comprendan si se está utilizando el estado de paciente internado o de observación.
> Fuentes:
> Medicare.gov. ¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregúntelo! Revisado en mayo de 2014.