La facturación del saldo puede sorprenderlo con facturas médicas que son cientos, miles o incluso decenas de miles de dólares más de lo esperado.
Si su médico u hospital esperan que usted pague el saldo restante en la factura después de que haya pagado su deducible , coseguro o copago y su compañía de seguros haya pagado lo que está obligado a pagar, entonces se le facturará el saldo.
A veces, la facturación del saldo es legal y, a veces, es ilegal. La forma de manejarlo dependerá de si es o no una factura de saldo legal.
Si le están facturando saldo de forma ilegal
No pague la parte facturada del saldo de la factura médica si le están facturando el saldo de manera ilegal. En algunos casos, la facturación del saldo ilegal tiene sanciones severas, incluso penales. Tiene varias opciones sobre cómo responder si sospecha que se le está facturando el saldo de forma ilegal:
- Habla con el proveedor de atención médica y analiza la situación. Con este enfoque, básicamente le está dando a su proveedor el beneficio de la duda, abordando el problema como si fuera un simple error de facturación. Explique por qué considera que la facturación del saldo está prohibida en este caso y solicite al proveedor que corrija el error de facturación.
- Si su conversación con el proveedor no soluciona el problema, presente una queja ante su compañía de seguros, Medicare o Medicaid, cualquiera que sea su cobertura. Dígale a la compañía de seguros que le están facturando el saldo y pídale que intervenga en su nombre. Si tiene Medicare o Medicaid, comuníquese con el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid.
- Además, puede presentar una queja ante la autoridad reguladora del proveedor de atención médica. En el caso de un médico, es probable que sea la Junta de Medicina de su estado. Encuentre información de contacto para la Junta de Medicina de cada estado aquí. Obtenga información sobre la autoridad reguladora para los hospitales de cada estado de la Coalición de Pacientes Empoderados. Si siente que su asegurador de salud no lo está tratando de manera justa, presente una queja al Departamento de Seguros de su estado.
Si sabe de antemano, le cobrarán el saldo legalmente
En primer lugar, trate de evitar la facturación del saldo quedándose en la red y asegurándose de que su compañía de seguros cubra los servicios que está recibiendo. Si se somete a una radiografía, una resonancia magnética (MRI), una tomografía computarizada o una tomografía por emisión de positrones (TEP), asegúrese de que tanto el centro de imágenes como el radiólogo que leerá su exploración estén dentro de la red. Si planea someterse a una cirugía, pregunte si los anestesiólogos están dentro de la red.
Si sabe de antemano que utilizará un proveedor fuera de la red o un proveedor que no acepte la asignación de Medicare, tiene algunas opciones. Sin embargo, ninguno de ellos es fácil y todos requieren alguna negociación.
Solicite un estimado de los cargos del proveedor. A continuación, pregúntele a su asegurador cuál considera que es el cargo razonable y habitual de este servicio. Obtener una respuesta a esto puede ser difícil, pero ser persistente.
Una vez que tenga las estimaciones de lo que cobrará su proveedor y lo que pagará su compañía de seguros, sabrá qué tan lejos están los números y cuál es su riesgo financiero. Con esta información, puede reducir la brecha. Solo hay dos formas de hacerlo: hacer que su proveedor cobre menos o que su aseguradora pague más.
Pregúntele al proveedor si aceptará la tarifa razonable y habitual de su compañía de seguros como pago total.
Si es así, obtenga el acuerdo por escrito, incluida una cláusula de no balance de facturación.
Si su proveedor no acepta la tarifa razonable y habitual como pago total, comience a trabajar con su aseguradora. Pídale a su aseguradora que aumente la cantidad que llaman razonable y habitual para este caso en particular. Presente un argumento convincente señalando por qué su caso es más complicado, difícil o requiere mucho tiempo de tratamiento que el caso promedio en el que la aseguradora basa su carga razonable y habitual.
Otra opción es pedirle a su aseguradora que negocie un contrato de un solo caso con su proveedor fuera de la red para este servicio específico.
A veces pueden acordar un contrato de un solo caso por el monto que su aseguradora generalmente paga a sus proveedores dentro de la red. A veces acordarán un contrato de un solo caso con la tasa de descuento que su médico acepta de las compañías de seguros con las que ya cuenta en la red. O, a veces, pueden acordar un contrato de un solo caso para un porcentaje de los cargos facturados por el proveedor. Cualquiera que sea el acuerdo, asegúrese de que incluya una cláusula de no balance de facturación.
Si todas estas opciones fallan, puede solicitarle a su aseguradora que cubra esta atención fuera de la red utilizando su tasa de coseguro dentro de la red. Si bien esto no evitará la facturación del saldo, al menos su aseguradora pagará un porcentaje más alto de la factura ya que su coseguro por la atención dentro de la red es menor que para la atención fuera de la red.
Si persigue esta opción, tenga un argumento convincente sobre por qué la aseguradora debería tratar esto como dentro de la red. Por ejemplo, no hay cirujanos locales dentro de la red con experiencia en su procedimiento quirúrgico en particular, o las tasas de complicaciones de los cirujanos dentro de la red son significativamente más altas que las de su cirujano fuera de la red.
Si no descubre el problema hasta después de haber recibido el cuidado
Negociar después de los hechos cuando haya recibido una factura de saldo legal es más difícil, pero aún tiene opciones.
Puede negociar la parte del saldo pendiente con su proveedor. Recuerde, su proveedor quiere que le paguen y preferiría obtener su dinero rápidamente y sin tener que pagar una parte del mismo a una agencia de cobros. Esto significa que un proveedor puede aceptar disminuir la cantidad total facturada a la tasa de descuento que recibe de las compañías de seguros con las que está dentro de la red, si acepta pagar su parte de inmediato. O bien, su proveedor puede aceptar una porción del saldo restante como pago total si acepta pagar en efectivo de inmediato. Algunos le permitirán establecer un plan de pago.
Puede negociar con su aseguradora. Si su aseguradora ya pagó la tarifa fuera de la red por el cargo razonable y habitual, tendrá dificultades para presentar una apelación formal ya que la aseguradora en realidad no negó su reclamo . Pagó su reclamo, pero a la tasa fuera de la red. En cambio, solicite una reconsideración. Desea que su compañía de seguros reconsidere la decisión de cubrir esto como atención médica fuera de la red y, en su lugar, la cubra como atención dentro de la red. Tendrá más suerte con este enfoque si tuviera un motivo médico o logístico convincente para elegir un proveedor fuera de la red.
Si siente que su compañía de seguros le ha tratado injustamente, siga el proceso interno de resolución de quejas de su plan de salud. Puede obtener información sobre el proceso de resolución de quejas de su aseguradora en su manual de beneficios o en su departamento de recursos humanos. Si esto no resuelve el problema, puede presentar una queja al Departamento de Seguros de su estado. Encuentre información de contacto para su Departamento de Seguros haciendo clic en su estado en este mapa.
Si su plan de salud es autofinanciado, lo que significa que su empleador es la entidad que realmente paga las facturas médicas aunque una compañía de seguros pueda administrar el plan, entonces su plan de salud puede no estar bajo la jurisdicción del departamento de seguro de su estado. Los planes autofinanciados por lo general caen bajo la jurisdicción de la Administración de servicios de beneficios para empleados del Departamento de Trabajo. Obtenga más información de la página web de asistencia al consumidor de EBSA o llamando a un asesor de beneficios de EBSA al 1-866-444-3272.