Cómo evitar problemas causados por reclamos y facturas fuera de la red
Solía ser que los pacientes podíamos hacer una cita con casi cualquier médico u hospital que quisiéramos, y no pensar si nuestra compañía de seguros pagaría o no por esas citas o estadías en el hospital. Sin embargo, eso ya no es verdad. A medida que las opciones de seguro de salud y los costos se vuelven más difíciles para los pacientes, lo mismo ocurre con los médicos, hospitales, centros de pruebas, farmacias y otros proveedores de atención médica.
Como resultado, menos médicos e instalaciones están dispuestos a trabajar con menos compañías de seguro de salud, y eso crea problemas para los pacientes.
Ya no es inusual que los servicios de un médico u otro proveedor no estén cubiertos por nuestros planes de seguro. La mayoría de los planes de seguro limitan a quién podemos ver, o dónde podemos obtener atención médica al negarnos a pagar por esos servicios y atención . Si vemos a un médico u otro proveedor que no está cubierto por el seguro, tengamos o no la intención de hacerlo, se lo llama "fuera de la red" .
Algunas veces hacemos esa elección intencionalmente. Tal vez sepa que su obstetra ya no está cubierto por su plan de seguro, pero no permitiría que otra persona le dé a luz a su bebé. Pagará un monto adicional por esa atención fuera de la red porque considera que los servicios del médico valen un gasto adicional de su bolsillo.
A veces nos sorprenden los recibos extra de un proveedor fuera de la red que pensamos que estaba cubierto pero no lo estaba.
Su cirujano es parte de la red de su compañía de seguros, pero el radiólogo con el que trabaja su cirujano no lo es y usted recibe una factura del radiólogo. O vaya a ver al médico de atención primaria que ha visto durante años, solo para descubrir cuándo llega una factura mucho más alta de lo que esperaba que su médico ya no acepte su plan de seguro.
O bien, su seguro reembolsa los gastos del hospital, pero no para una habitación privada y la habitación privada era la única disponible, por lo que se le facturará una habitación privada como si no tuviera seguro.
Tal vez el aspecto más frustrante de los gastos fuera de la red es que existen diferentes estructuras de precios para las compañías de seguros frente a las personas. Ejemplos: la visita al médico que le cuesta a su seguro $ 40 de reembolso le costará $ 100 de su bolsillo como un servicio fuera de la red . O el medicamento que solía costarle un copago de $ 10 y le cuesta a su aseguradora $ 50, ahora le cuesta $ 120 en la farmacia porque ya no forma parte de esa red.
¿Qué podemos hacer los pacientes al respecto? Hay algunos pasos que podemos tomar para evitar los costos fuera de la red o para tratar de controlarlos
Cómo evitar la facturación fuera de la red
- Antes de recibir atención, no se limite a preguntar si un médico o servicio "trabaja con" su seguro. Muchos médicos y centros de salud le dirán que sí, que "trabajarán" con su aseguradora , incluso si ese trabajo se considera fuera de la red. En cambio, pregunte si son parte de la red de su plan. Y, por supuesto, obtenga la respuesta por escrito siempre que sea posible.
- No asuma que todo lo que su médico ordene estará cubierto simplemente porque su médico esté cubierto. Su médico puede ordenar un análisis de sangre y enviarlo a un laboratorio en el mismo edificio. Pero es posible que ese laboratorio no esté cubierto por su seguro de salud. Revise cada paso del camino.
- Si es posible, consulte con su aseguradora antes de la atención también. Pregúntele a su aseguradora (o visite el sitio web de la aseguradora para averiguarlo) si su plan cubre los médicos y servicios que necesitará. Esto puede no ser fácil de descubrir en un caso como la factura del hospital descrita anteriormente, pero vale la pena intentarlo. Y, por supuesto, obtenga las respuestas por escrito siempre que sea posible.
Si recibe un recibo médico fuera de la red
- Primero, pregúntele a la compañía de seguros y vea si puede hacer que pague las cuentas. Puede encontrar que la descripción en su política es borrosa. Saque todas las paradas para asegurarse de que les sea muy difícil decir que no.
- Negocie esos proyectos de ley. Llame al departamento de facturación del hospital o del proveedor, dígales que sus facturas no son asequibles, y cortésmente pídales que lo ayuden a reducirlos a un nivel que pueda pagar. Pídales que al menos respeten lo que la compañía de seguros habría pagado por ellos. Pídales que lo incluyan también en un plan de pago.
- Si no puede o no va a presentar una queja ante la aseguradora, o no puede o no va a negociar las cuentas usted mismo, busque un defensor de facturación médica que lo ayude. Negociarán en su nombre, se asegurarán de que se eliminen los cargos innecesarios e injustos y lo establecerán en un plan de pago con el hospital. Tendrá que pagar por sus servicios, pero probablemente ahorrará mucho más de lo que gasta debido a su conocimiento de cómo funciona el sistema.
Cómo quejarse con la esperanza de cambiar el aumento de la atención fuera de la red
- Quejarse en voz alta y con frecuencia. Quejarse al hospital o proveedor (DESPUÉS de que las negociaciones hayan terminado). Quejarse con su aseguradora. Y quejarse tanto con el departamento de seguro de salud como con el fiscal general de su estado.
- Sea lo más cuidadoso posible al elegir su seguro de salud cuando pueda hacer un cambio. Los planes de seguro deben proporcionar una lista de médicos que acepten sus planes antes de comprometerse con su seguro, para que pueda comenzar allí. También puede preguntarle a su médico o a su gerente de oficina.