¿Quiere recibir atención de un médico, clínica u hospital fuera de la red ? Es posible que pague mucho más de lo que pagaría si permaneciera en la red. De hecho, con las HMO y las EPO , es posible que su seguro de salud no pague nada por la atención fuera de la red . Incluso si su seguro médico es un plan PPO o POS que contribuye a su atención fuera de la red, su parte de la factura será mucho mayor de lo que está acostumbrado a pagar por la atención dentro de la red.
Sin embargo, en determinadas circunstancias, su plan de salud pagará por la atención fuera de la red a la misma tarifa que paga por la atención dentro de la red, lo que le permite ahorrar mucho dinero. Solo tienes que saber cuándo y cómo preguntar.
Cuándo su plan de salud pagará tarifas dentro de la red por cuidado fuera de la red
El seguro de salud está regulado por las leyes estatales. Cada estado difiere de sus vecinos, por lo que lo que sigue son pautas generales que se aplican a la mayor parte del país. Sin embargo, si las leyes de su estado varían, su plan de salud puede seguir reglas ligeramente diferentes.
Los planes de salud pueden considerar pagar por la atención que recibe fuera de la red como si la hubiera recibido de un proveedor dentro de la red en las siguientes circunstancias:
- Fue una emergencia y usted fue a la sala de emergencias más cercana capaz de tratar su condición. En este caso, es probable que su plan de salud evite una "emergencia" como un dolor de oídos, una tos persistente o un solo episodio de vómito. Sin embargo, es probable que cubra la atención de emergencia fuera de la red para detectar sospechas de ataques cardíacos, derrames cerebrales o lesiones que pongan en peligro la vida y la extremidad.
- No hay proveedores dentro de la red donde se encuentre. Esto puede significar que está fuera de la ciudad cuando se enferma y descubre que la red de su plan de salud no cubre la ciudad que está visitando. También podría significar que se encuentra dentro del territorio regular de su plan de salud, pero la red de su plan de salud no incluye el tipo de especialista que necesita, o el único especialista dentro de la red está a 200 millas de distancia. En ambos casos, es más probable que su plan de salud cubra la atención fuera de la red a una tarifa dentro de la red si se comunica con el plan de salud antes de obtener la atención.
- Se encuentra en medio de un ciclo de tratamiento complejo (piense en la quimioterapia o el trasplante de órganos) cuando su proveedor pasa de estar dentro de la red a estar fuera de la red. Esto podría suceder porque su proveedor fue abandonado o decidió abandonar la red. También podría suceder porque cambió su cobertura de seguro de salud. Por ejemplo, tal vez tenga cobertura basada en el trabajo y su empleador ya no ofrezca el plan que tenía desde hace años, por lo que se vio obligado a cambiar a un nuevo plan. En algunos casos, su plan de salud actual le permitirá completar su ciclo de tratamiento con el proveedor fuera de la red mientras cubre esa atención a la tarifa dentro de la red.
- Un desastre natural hace que sea casi imposible recibir atención dentro de la red . Si su área sufrió una inundación, un huracán, un terremoto o un incendio forestal que afectaron gravemente las instalaciones dentro de la red en su área, su plan de salud puede estar dispuesto a cubrir su atención fuera de la red a tarifas dentro de la red porque el -Las instalaciones de la red no pueden cuidarlo.
- Existe una circunstancia atenuante que dificulta la atención dentro de la red o que potencialmente haría que la atención fuera de la red sea menos costosa que la atención dentro de la red. Estas son circunstancias especiales y excepcionales que deben tratarse de forma individual. Le pedirá a su plan de salud que haga una excepción especial, solo para usted y solo para este episodio de atención. Aquí hay algunos ejemplos imaginarios:
- Aprende que el cirujano dentro de la red tiene una tasa de infección postoperatoria cinco veces mayor que el cirujano fuera de la red en toda la ciudad. No hay otros cirujanos dentro de la red. Debe someterse a una cirugía y tomar un medicamento (o tener una enfermedad) que le dificulte combatir las infecciones. En este caso, le está pidiendo al plan de salud que haga una excepción en función de su mayor riesgo de contraer una infección, su dificultad para combatir una infección y la alta tasa de infección del proveedor dentro de la red. Tendrá que convencer a su plan de salud de que será más rentable que cubra su atención fuera de la red a la tarifa dentro de la red que pagar por el tratamiento potencialmente costoso y las secuelas de una operación postoperatoria. infección.
- Acabas de atravesar un amargo divorcio. Su ex marido es el único neurocirujano dentro de la red dentro de un radio de 300 millas, y usted tiene un tumor cerebral que requiere cirugía. No solo no quiere que su ex marido realice la cirugía, tampoco quiere que tenga acceso a sus registros médicos privados. Pídale a su plan de salud que haga una excepción especial y cubra a un neurocirujano fuera de la red como si estuviera dentro de la red.
Cómo obtener su plan de salud para cubrir la atención fuera de la red a tarifas dentro de la red
Primero, debe pedirle a su plan de salud que haga esto; el plan de salud no solo se ofrecerá como voluntario. Con la posible excepción de la atención de emergencia, la mayoría de los planes de salud no estarán realmente entusiasmados con la cobertura de la atención fuera de la red a tarifas dentro de la red. Significa que el plan de salud pagará más por su atención o tendrá que gastar el tiempo y la energía de un empleado para negociar descuentos para su tratamiento con un proveedor fuera de la red. Sin embargo, esto no significa que el plan de salud no pagará tarifas dentro de la red. Simplemente deberá presentar un argumento convincente sobre por qué necesita la atención fuera de la red y por qué no funcionará el uso de un proveedor dentro de la red.
Tendrás más posibilidades de éxito si planificas con anticipación. Si se trata de atención que no es de emergencia, acuda a su plan de salud con esta solicitud mucho antes de que planifique obtener la atención fuera de la red. Este proceso puede tomar semanas. Haga su tarea para que pueda reforzar su argumento con hechos, no solo opiniones. Solicite la ayuda de su médico de atención primaria dentro de la red para escribir una carta a su plan de salud o hable con el director médico de su plan de salud sobre el motivo por el cual se debe cumplir con su solicitud. El dinero habla, por lo que si puede mostrar cómo el uso de un proveedor fuera de la red podría ahorrar dinero a su compañía de seguros de salud a largo plazo, eso ayudará a su causa.
Cuando interactúa con su plan de salud, mantenga una conducta profesional y educada. Sea asertivo, pero no grosero. Si tiene una conversación telefónica, obtenga el nombre y el título de la persona con la que está hablando. Escribe todo abajo. Después de las conversaciones telefónicas, considere escribir una carta o un correo electrónico que resuma la conversación telefónica y enviársela a la persona con quien habló, oa su supervisor, como recordatorio de los detalles de la conversación. Obtenga cualquier acuerdo por escrito.
Al negociar la cobertura fuera de la red a tarifas dentro de la red, hay al menos dos cosas para negociar: el costo compartido y la tarifa razonable y habitual .
- Negociación de costos compartidos: cuando recibe atención fuera de la red a través de un plan PPO o POS, es posible que tenga un deducible más alto por la atención fuera de la red que por la atención dentro de la red. El dinero que pagó anteriormente por su deducible dentro de la red puede no contar para el deducible fuera de la red, por lo que podría comenzar de cero. Además, el coseguro por atención fuera de la red generalmente es significativamente más alto que para la atención dentro de la red. Negocie para que la atención se pague usando la tasa deducible dentro de la red y la tasa de coseguro dentro de la red, exactamente como si estuviera usando un proveedor dentro de la red.
- Facturación de honorarios / saldos razonable y habitual: cuando utiliza un proveedor fuera de la red, corre el riesgo de que le facturen el saldo, lo que puede ocasionar que pague un porcentaje mucho mayor de lo que había predicho. Las aseguradoras de salud verán una factura fuera de la red por, digamos, $ 15,000 y dirán algo sobre el efecto de "Este cargo es demasiado alto para ese servicio. La cuenta es irracional. El cargo más habitual y acostumbrado para ese servicio es de $ 10,000, por lo que pagaremos nuestra parte de $ 10,000. "Desafortunadamente, es posible que se quede estancado pagando la diferencia de $ 5,000 además de su costo compartido. Obtenga más información sobre esto en " Facturación del saldo: qué es y cómo funciona ".
Al negociar la atención fuera de la red a tarifas dentro de la red, asegúrese de abordar la diferencia entre lo que su proveedor fuera de la red le cobra y lo que su plan de salud considera razonable. Esto puede implicar que su plan de salud elabore un contrato con su proveedor fuera de la red para un solo episodio de atención a una tarifa negociada específica. Asegúrese de que el contrato tenga una cláusula de "no saldo de facturación" para que no se quede atascado con los costos que no sean el deducible, el copago y el coseguro.