En el seguro de salud, el problema garantizado se refiere a una circunstancia en la que se ofrece una política de atención médica a todos y cada uno de los solicitantes potencialmente elegibles, independientemente de su estado de salud. El problema garantizado permite a las personas con problemas médicos preexistentes de larga data obtener un seguro de salud, ya que su historial médico no se toma en consideración.
Emisión garantizada bajo la Ley de Atención Asequible (ACA)
Conforme a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio , todas las pólizas de seguro de salud individuales con fecha de vigencia de enero de 2014 o posterior deben venderse con una emisión garantizada.
Las aseguradoras ya no pueden basar la elegibilidad para la cobertura en el historial médico del solicitante, y las condiciones preexistentes ya no pueden excluirse en los planes nuevos.
Esto ciertamente no fue el caso antes de la Ley de Asistencia Asequible. A partir de 2012, solo había seis estados en los que se garantizaba la cobertura del mercado individual (del tipo que usted compra, en lugar de obtener de un empleador). En los 44 estados restantes, las aseguradoras analizaron los registros médicos de cada solicitante y se negó la cobertura a aquellos con condiciones preexistentes significativas, o en ocasiones bastante menores.
Además de ser una emisión garantizada, la cobertura en el mercado individual y de grupos pequeños ahora también se emite con una calificación de comunidad modificada como resultado de la ACA. Eso significa que las primas no pueden basarse en el historial médico; solo pueden variar según la edad, el consumo de tabaco y el código postal. El problema garantizado y la calificación modificada de la comunidad son ciertamente buenas noticias para quienes tienen afecciones médicas preexistentes.
Sin embargo, es importante analizar sus condiciones preexistentes con un corredor o asistente de inscripción, o la persona que maneja el departamento de recursos humanos de su empleador, antes de elegir un plan. Esto se debe a que las redes de proveedores y los formularios de medicamentos con receta variarán significativamente de un plan a otro.
Si tiene una afección preexistente, querrá asegurarse de que, si es posible, el plan que elija incluya a sus médicos en su red y cubra los medicamentos que toma.
Problema garantizado si está comprando un seguro de salud para una pequeña empresa
La ley federal exige que todos los planes de atención médica vendidos a empresas con 2 a 50 empleados estén garantizados. Este ha sido el caso desde que HIPAA entró en vigencia en 1997; durante dos décadas, las aseguradoras no han podido negar la cobertura a los pequeños empleadores en función del estado de salud de sus empleados.
Sin embargo, HIPAA no impidió que las aseguradoras basaran las primas para grupos pequeños en el historial médico general del grupo. Eso significaba que a menos que un estado lo prohibiera, las aseguradoras podrían ofrecer descuentos a grupos saludables y cobrar primas más altas para grupos con empleados y / o dependientes menos saludables. También podrían cobrar primas más altas para los grupos con ocupaciones consideradas peligrosas, a pesar de que la compensación de los trabajadores (a diferencia del seguro de salud de los empleados) cubre las lesiones en el trabajo.
Pero la ACA terminó la práctica de basar las primas en el historial médico o el tipo de industria de grupos pequeños. Además de ser un tema garantizado, la cobertura de grupos pequeños ahora sigue las mismas reglas de calificación de comunidad modificadas que se usan en el mercado individual: las primas pueden variar solo en función de la edad, el consumo de tabaco y el código postal.
Emisión garantizada para grandes grupos de empleadores
Los grandes empleadores están obligados a ofrecer cobertura a sus empleados bajo la ACA. Para facilitar esto, las aseguradoras ya no pueden imponer requisitos mínimos de participación cuando los grandes empleadores buscan cobertura para sus empleados. Sin embargo, la mayoría del grupo muy grande se autoasegura, lo que hace que este sea un punto discutible.
La cobertura de grupo grande no tiene que seguir las reglas de calificación de la comunidad modificadas que se aplican a los planes de grupos pequeños e individuales. Eso significa que las tasas para grupos grandes aún pueden basarse en la experiencia global de reclamos del grupo, con tasas de descuento para grupos más sanos y tasas más altas para grupos menos saludables.
Como referencia, "grupo grande" generalmente significa más de 50 empleados, aunque hay algunos estados donde se aplica a grupos con más de 100 empleados .
Problema garantizado fuera de los Estados Unidos
Si bien la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio ha hecho que obtener seguro de salud en los Estados Unidos sea mucho más fácil para las personas con condiciones preexistentes, tiene sus limitaciones. La Ley de Cuidado de Salud Asequible solo afecta el seguro de salud en los Estados Unidos. Los países fuera de los Estados Unidos tienen diferentes reglas que rigen la venta de seguro de salud.
> Fuentes:
> Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina del Subsecretario de Planificación y Evaluación. El impacto de la regulación de acceso en la estructura del mercado del seguro médico, emisión garantizada y renovación. 20 de octubre de 2000.
> Employee Benefit Research Institute. Planes de salud autoasegurados: tendencias recientes por tamaño de empresa, 1996-2015 . Julio de 2016; Vol 37, No. 7.
> HealthCare.gov. Lea la Ley de Cuidado de Salud Asequible.
> Fundación de la familia Kaiser. Reformas del mercado de seguros de salud: emisión garantizada . Junio 2012.