Una referencia es un tipo especial de aprobación previa que los miembros individuales del plan de salud, principalmente aquellos con HMO, deben obtener de su médico de atención primaria elegido antes de ver a un especialista u otro médico dentro de la misma red.
Algunos planes requieren que la derivación sea por escrito directamente del médico, mientras que otros aceptarán una llamada telefónica de su médico de atención primaria.
Para asegurarse de que todo esté en orden con respecto a ver a un especialista , debe ser proactivo y asegurarse de que su aseguradora haya recibido una referencia antes de programar una cita con su especialista. Así sabrá que su visita al especialista estará cubierta por su plan de atención médica.
Referencias y HMO
Las organizaciones de mantenimiento de la salud, o HMO, requieren que una persona seleccione un médico de atención primaria . El médico de atención primaria es responsable de administrar toda la atención médica de esa persona en el futuro. El médico de atención primaria se hace responsable de hacer recomendaciones en cuanto a cursos de tratamiento, visitas a especialistas, medicamentos y más. El médico de atención primaria también proporciona referencias para cualquier otro servicio necesario o visitas de especialistas dentro de la red. Estas derivaciones le permiten ir a ver a otro médico o especialista dentro de la red del plan de salud .
Si no tiene una derivación de su médico de atención primaria, o si decide consultar a un médico diferente fuera de la red de su plan de salud, lo más probable es que tenga que pagar la totalidad o la mayor parte del costo de esa atención, ya que no lo hará. estar cubierto por la HMO. Una HMO generalmente solo cubre las visitas dentro de la red.
Las HMO se han vuelto mucho más comunes en el mercado de seguros de salud individuales en los últimos años, ya que las aseguradoras trabajan para controlar los costos. Los intercambios de seguros de salud en algunos estados ya no tienen opciones de PPO disponibles.
Referencias y PPO
Las referencias no son necesarias en un PPO . Una organización de proveedores preferidos es un plan de salud que tiene contratos con una amplia red de proveedores "preferidos". Puede elegir su cuidado o servicio fuera de la red. A diferencia de una organización de mantenimiento de la salud, en una PPO no necesita seleccionar un médico de atención primaria y no necesita referidos para ver a otros proveedores en la red.
Debido a esta flexibilidad, los planes PPO tienden a ser más costosos que los planes HMO con beneficios que de otro modo serían comparables. Y también tienden a atraer a los afiliados con condiciones de salud, ya que esas son las personas que estarán dispuestas a pagar primas más altas para acceder a una gama más amplia de proveedores de atención médica que se pueden ver sin una referencia. Esto es parte de la razón por la cual las aseguradoras de mercado individuales se han estado alejando de los PPO en los últimos años.
Pago
El pago del seguro por los servicios dentro de una red designada varía entre HMO y PPO.
En red:
HMO y PPO: Independientemente de si tiene una HMO o una PPO, para los servicios dentro de la red usted será responsable de los copagos y el deducible , y el coseguro si su plan lo usa.
Fuera de la red:
HMO: en una HMO, generalmente no tiene cobertura para ningún servicio fuera de la red.
PPO: en una PPO, generalmente hay cobertura para atención fuera de la red, pero el proveedor puede facturarle el saldo de la porción que su aseguradora no cubre, ya que el proveedor no ha firmado un contrato con su aseguradora. . Si elige ir fuera de la red para su atención, generalmente deberá pagar al proveedor inicialmente y luego recibir un reembolso por parte del PPO. La mayoría de los planes PPO tienen deducibles anuales y desembolsos máximos más altos para atención fuera de la red, y es cada vez más común ver planes PPO sin límite en los costos de bolsillo en los que incurrirá si sale del hospital. red.