Los deducibles familiares se diseñaron para que las familias numerosas no quiebran pagando los deducibles del seguro de salud individual para cada miembro de la familia. Debe comprender cómo funciona el deducible familiar para que pueda presupuestar los gastos de atención médica de su familia.
Primero, si no está familiarizado con los conceptos básicos de lo que es un deducible, lea " Deducible del seguro médico: qué es y cómo funciona " antes de seguir adelante.
Necesitará este conocimiento básico de los deducibles antes de que pueda entender cómo funciona un deducible familiar.
Cómo funciona el deducible familiar para la mayoría de los seguros de salud
La mayoría de las pólizas de seguro de salud familiar tienen deducibles individuales y deducibles familiares. Cada vez que una persona dentro de la familia paga hacia su deducible individual, esa cantidad también se acredita hacia el deducible familiar. La cobertura comienza para cualquier individuo en particular tan pronto como él o ella haya alcanzado su deducible individual. La cobertura comienza para toda la familia, incluso aquellos miembros de la familia que aún no han alcanzado sus deducibles individuales, tan pronto como se alcance el deducible familiar.
Hay dos formas en que una póliza de seguro de salud familiar comenzará a pagar los beneficios para un individuo en particular dentro de la familia.
- Si una persona cumple con su deducible individual, los beneficios del plan de salud entran en vigencia y comienzan a pagar los gastos de atención médica solo para esa persona , pero no para los demás miembros de la familia.
- Si se alcanza el deducible familiar, los beneficios del plan de salud se activan para cada miembro de la familia, ya sea que hayan cumplido o no con sus deducibles individuales.
Este tipo de sistema deducible familiar se conoce como un deducible integrado porque los deducibles individuales están integrados y cuentan para el deducible familiar más grande.
Un ejemplo de cómo funciona el deducible familiar
Digamos que una familia de cinco tiene un deducible individual de $ 500 y un deducible familiar de $ 1,500:
- Enero:
Papá paga $ 500 en costos deducibles.
Papá ha cumplido con su deducible individual.
El deducible familiar tiene $ 500 acreditados, $ 1,000 para ir antes de que se cumpla.
El plan de salud ahora paga por la atención médica de papá.
El plan de salud aún no paga beneficios para mamá y niños. - Febrero:
El niño uno paga $ 500 en costos deducibles.
El niño uno ha cumplido con su deducible individual.
El deducible familiar ahora tiene $ 1,000 acreditados, $ 500 antes de cumplirse.
El plan de salud ahora paga por la atención médica de papá y su hijo.
El plan de salud aún no paga los beneficios para la madre, el hijo dos o el hijo tres. - Marzo:
Mamá paga $ 200 en costos deducibles.
Mamá aún no ha alcanzado su deducible individual, $ 300 para llevar.
El deducible familiar ahora tiene $ 1,200 acreditados, $ 300 antes de cumplirse.
El plan de salud solo paga por la atención médica de papá y su hijo.
El plan de salud aún no paga los beneficios para la madre, el niño dos o el niño tres. - Abril:
El niño dos paga $ 300 en costos deducibles.
El niño dos aún no ha alcanzado su deducible individual, $ 200 para llevar.
Deducible familiar de $ 1,500 ahora se ha cumplido.
El plan de salud comienza a pagar los beneficios para todos los miembros de la familia.
Dado que la familia alcanzó el deducible familiar, el plan de salud comenzó a pagar los beneficios para todos los miembros de la familia, a pesar de que tres de ellos aún no habían alcanzado sus deducibles individuales.
¿Cómo ahorra el deducible familiar el dinero sobre los deducibles individuales?
La mayoría de las pólizas de seguro de salud tienen un deducible familiar que es entre dos y cuatro veces el deducible individual. A menos que la familia sea pequeña, el deducible familiar generalmente es menor que la suma de todos los deducibles individuales.
Por ejemplo, supongamos que tiene cinco familiares, un deducible individual de $ 1,000 y un deducible familiar de $ 2,000, dos veces el monto deducible individual. Si no hubiera un deducible familiar y cada miembro de la familia tuviera que alcanzar el deducible individual antes de que el plan de salud comenzara a pagar los beneficios para él o ella, su familia de cinco pagaría $ 5,000 antes de que se aplicara la cobertura de salud para cada miembro de la familia.
Sin embargo, dado que los beneficios de cobertura entran en vigencia para toda la familia cuando se alcanza el deducible familiar de $ 2,000, la familia ahorra hasta $ 3,000 en costos deducibles.
¿Qué no está incluido en el deducible?
Las cosas que no están cubiertas por su seguro de salud no contarán para su deducible aunque usted las pague de su propio bolsillo. Por ejemplo, la liposucción generalmente no está cubierta por un seguro de salud. Si paga $ 1,500 por una liposucción, esos $ 1,500 no se acreditarán a su deducible individual o familiar, ya que no es un beneficio cubierto de su plan de salud.
Los servicios de atención preventiva no requieren deducible, copago o coseguro en los Estados Unidos gracias a la Ley de Atención Asequible . Esto significa que su seguro de salud pagará por cosas como su examen físico anual, la vacuna antigripal y la mamografía, incluso si aún no ha alcanzado su deducible.
Los copagos por visitas al consultorio y recetas generalmente no cuentan para su deducible, pero los detalles pueden variar según el plan. Obtenga más información aquí: ¿los copagos cuentan para su deducible de seguro de salud?
Los planes de salud de alto deducible son la excepción, pero se aplican nuevas reglas
Si tiene un plan de salud de deducible alto, su deducible familiar puede funcionar de manera diferente. La mayoría de los HDHP usan un deducible agregado en lugar del sistema de deducible integrado descrito anteriormente. Puede obtener más información sobre esto en " Cómo funciona el deducible familiar en un HDHP ".
Tenga en cuenta que su plan puede no ser un HDHP solo porque su deducible parece realmente grande. Un HDHP es un tipo especial de plan de salud, no solo un término descriptivo. Debido a que los HDHP suelen asociarse con cuentas de ahorro de salud con ventajas impositivas, tienen reglas especiales que los diferencian de los planes de salud que no pertenecen a HDHP.
Sin embargo, a partir de 2016 , los planes de salud no protegidos deben aplicar máximos individuales de desembolso que cumplan con la ley ACA a todos los miembros de un plan de salud familiar, incluso si se trata de un HDHP con un deducible familiar agregado. En 2018, el desembolso máximo permitido es de $ 7,350 para una persona individual y de $ 14,700 para una familia. Por lo tanto, un HDHP familiar puede tener un deducible familiar total de $ 7,000 por ejemplo, pero no puede tener un deducible familiar total de $ 10,000, porque eso potencialmente requeriría que un miembro de la familia pague $ 10,000 antes de recibir beneficios bajo el plan, y eso ya no está permitido .
Para 2019, el HHS propuso limitar los costos de bolsillo individuales a $ 7,900. Las reglas que limitan los costos de un miembro de la familia individual a no más de esa cantidad continuarán aplicando.
¿Cambiarán las reglas bajo la reforma republicana de la asistencia médica?
Los legisladores republicanos pasaron gran parte de 2017 trabajando en los esfuerzos para derogar y reemplazar el ACA. Esos esfuerzos no tuvieron éxito, con la excepción del proyecto de ley de impuestos del Partido Republicano que revocará el mandato individual de la ACA a partir de 2019 .
Las facturas que se introdujeron en 2017 generalmente no requieren cambios en la regla que requiere máximos desembolsados individuales embolsados en los planes familiares. En general, tampoco habrían cambiado los límites de bolsillo que la ACA impone a los planes de salud.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que el límite de gastos de bolsillo de la ACA solo se aplica a los servicios que se consideran beneficios esenciales para la salud . Las propuestas de reforma de la atención médica del GOP generalmente han incluido un énfasis en dar a los estados la capacidad de redefinir los beneficios de salud esenciales. Si se promulgara un proyecto de ley como ese, podría resultar en planes de seguro en algunos estados que no cubren lo que actualmente se requiere que esté cubierto por la ACA (atención de maternidad o atención de salud mental, por ejemplo).
Si eso sucede, los planes de salud podrían volverse menos sólidos, y las familias podrían tener que cubrir completamente el costo de algún tratamiento que actualmente está cubierto por los planes que cumplen con la ACA. En ese caso, los costos de desembolso incurridos por cosas que no están cubiertos por el plan no contarían para el deducible o el desembolso máximo del plan. En su lugar, resultarían en costos de bolsillo mucho más altos reales para los miembros que necesitan servicios que ya no están cubiertos debido a normas menos estrictas con respecto a los beneficios de salud esenciales.
> Fuentes:
> Registro Federal (Departamento de Salud y Servicios Humanos), > Paciente > Ley de Protección y Cuidado Asequible; Aviso de HHS sobre el beneficio y parámetros de pago para 2018; Enmiendas a los Períodos de inscripción especial y al Programa del plan operado y orientado al consumidor. 22 de diciembre de 2016.
> Registro Federal (Departamento de Salud y Servicios Humanos). Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible; Notificación de beneficios y parámetros de pago de HHS para 2019. 2 de noviembre de 2017.
> HealthCare.gov, Servicios de salud preventiva.
> Fundación de la familia Kaiser. Resumen de la Ley de Cuidado de Salud de los Estados Unidos, mayo de 2017.