Legislación de revocación de ACA: ¿Qué proyectos de ley se han presentado?

La AHCA, junto con otros proyectos de ley republicanos propuestos para reemplazar a Obamacare

Cuando Donald Trump ganó las elecciones presidenciales en 2016, el futuro de la Ley de Asistencia Asequible (ACA, también conocido como Obamacare) de repente apareció en el aire . La primera orden ejecutiva de Trump, emitida solo horas después de su toma de posesión, se centró en " minimizar la carga económica de la Ley de Cuidado de Salud Asequible " e indicó a las agencias federales -como IRS y HHS- que sean lo más indulgentes posible al aplicar las sanciones y regulaciones de la ACA. .

Inicialmente, en noviembre y diciembre, el enfoque legislativo parecía ser la derogación de la ACA lo más rápido posible en la sesión de 2017, utilizando un proyecto de conciliación que no estaría sujeto a obstrucciones y podría aprobarse con solo 51 votos en el Senado (facturas de conciliación Sin embargo, están limitados en el sentido de que solo pueden abordar los gastos del gobierno, por lo que un proyecto de conciliación para derogar la ACA en realidad solo podría derogar los aspectos de la ley relacionados con el gasto.

Se esperaba que la legislación se pareciera al HR3762 de 2015, que fue vetado a principios de 2016 por el presidente Obama, pero hubiera derogado la mayoría de las disposiciones relacionadas con el gasto de la ACA con una demora de implementación de dos años (en otras palabras, la legislación habría sido promulgada a principios de 2016, pero la mayoría de las derogaciones habrían entrado en vigencia a partir de 2018). La idea es que el retraso de implementación de dos años le daría al Congreso tiempo para implementar un reemplazo con una transición fluida.

Tan pronto como comenzó la sesión legislativa de 2017, el Senador Mike Enzi (R, Wyoming) presentó una resolución presupuestaria que ordena a cuatro comités del Congreso que comiencen a redactar un proyecto de ley de reconciliación para derogar partes relacionadas con el gasto de la ACA. La resolución no vinculante, S.Con.Res.3, pasó ambas cámaras del Congreso antes de la toma de posesión de Trump, y los comités comenzaron a trabajar en el proyecto de ley.

La AHCA aprobó la Cámara el 4 de mayo de 2017

El 20 de marzo, la Cámara presentó la Ley de Cuidado de Salud de Estados Unidos (AHCA), que fue la legislación creada como resultado de la resolución presupuestaria de enero (el borrador de la legislación estuvo disponible el 6 de marzo, pero no fue formalmente presentado hasta el 20 de marzo). ) AHCA es un proyecto de ley de reconciliación, por lo que no puede abordar muchos aspectos de la ACA. Pero es bastante diferente de HR3762 en muchos sentidos. La AHCA se marcó en las audiencias del comité la misma semana en que se introdujo, y se agregaron numerosas enmiendas durante las seis semanas siguientes, antes de que la medida se aprobara en la Cámara el 4 de mayo por un voto de 217 a 213.

La Oficina de Presupuesto del Congreso proyectó que la AHCA reduciría los déficits federales en $ 337 mil millones, pero daría lugar a que la población no asegurada crezca en 24 millones durante la próxima década. La CBO emitió un nuevo análisis de la legislación después de que se enmendó el 20 de marzo, estimando que la legislación alterada solo reduciría los déficits federales en $ 150 mil millones, pero aún resultaría en que la población no asegurada crezca en 24 millones de personas. Se agregaron varias enmiendas adicionales en abril y mayo, pero la Cámara votó sobre la medida antes de que la CBO tuviera tiempo de completar su análisis del impacto de esas enmiendas.

La AHCA estaba programada inicialmente para una votación el 24 de marzo, pero fue retirada después de varias horas de debate ese día, cuando era evidente que no había suficiente apoyo para aprobarla. Las enmiendas que se introdujeron en las semanas siguientes fueron un esfuerzo para apuntalar el apoyo a la legislación, y finalmente dieron como resultado su aprobación por un margen muy estrecho, el 4 de mayo.

La AHCA fue enviada al Senado después de que pasó la Cámara, pero el Senado ha dicho que probablemente escriban sus propios proyectos de ley, incorporando tanto de la AHCA como sea posible. Las dos cámaras tendrían entonces que conciliar cualquier diferencia en sus proyectos de ley antes de enviar una última pieza de legislación al presidente para su firma.

Esto es lo que hay en AHCA, a partir de cuando pasó la Cámara:

Mayo de 2017: el Senado considerará AHCA

La AHCA pasó la Cámara el 4 de mayo y se dirigió al Senado. Pero desde el principio, la legislación no contó con un amplio apoyo de las partes interesadas o incluso del cuadro completo de legisladores del Partido Republicano. La Asociación Médica Estadounidense, AARP y la Asociación Americana de Hospitales, junto con muchas otras organizaciones, se han pronunciado en contra de la AHCA. Los demócratas en el Congreso se opusieron universalmente a la AHCA, pero incluso los republicanos se dividieron. Algunos republicanos conservadores del Senado creen que la AHCA no va lo suficientemente lejos en la derogación rápida de las partes de la ACA que consideran onerosas (créditos impositivos reembolsables y expansión de Medicaid, por ejemplo).

Y en el otro extremo del espectro, algunos senadores republicanos moderados han expresado reservas o la total falta de voluntad para derogar la expansión de Medicaid de la ACA y para implementar una legislación que encarezca la cobertura para los estadounidenses mayores y de menores ingresos.

Ahora que la medida es con el Senado, enfrenta más desafíos que en la Cámara. Incluso usando la reconciliación (que solo requiere 51 votos para aprobar, en lugar de 60), el Senado solo puede permitirse perder dos republicanos si el proyecto de ley se aprueba. Tan pronto como la AHCA pasó la Cámara, el Senado indicó que probablemente escribirían su propia medida, tomando la guía de la AHCA, en lugar de simplemente enmendar la AHCA. Así que todavía podría haber un proceso legislativo significativo con este proyecto de ley, y su futuro está lejos de ser cierto en el Senado.

Otras leyes de reforma de la asistencia médica

Si bien la atención se ha centrado en la AHCA desde principios de marzo, en la sesión de 2017 se introdujeron varias otras iniciativas, todas destinadas a reemplazar o cambiar la ACA o varias partes de la misma (puede usar esta herramienta de la Kaiser Family Foundation para comparar algunos de ellos uno al lado del otro)

Echemos un vistazo a algunas de las facturas que ya se habían presentado en 2017 antes de la AHCA, y qué impacto tendrían. Si el Senado no aprueba la AHCA -o cualquier otra medida con la que la Cámara esté de acuerdo- uno de estos proyectos de ley podría ser reconsiderado en 2018, ya que es poco probable que los legisladores republicanos abandonen sus esfuerzos para derogar el ACA, incluso si su intento de 2017 no tiene éxito

Facturas del Senado

La Ley de Libertad del Paciente

La Ley de libertad del paciente fue presentada el 23 de enero de 2017 por los senadores Bill Cassidy (R, Louisiana) y Susan Collins (R, Maine).

El proyecto de ley es más un compromiso que otras propuestas republicanas que se han lanzado en los últimos años, ya que le da a los estados la opción de mantener el ACA tal como está, o cambiar a un nuevo sistema con más flexibilidad estatal. Pero un proyecto de ley de compromiso podría no obtener apoyo suficiente de ambos lados del pasillo, y la legislación de reemplazo tendrá que obtener al menos 60 votos en el Senado para superar una obstrucción.

La Ley de libertad del paciente esencialmente transferiría gran parte del proceso de toma de decisiones a los estados y les daría tres opciones (con la capacidad de cambiar anualmente de una opción a otra):

  1. Mantenga el ACA como está.
  2. La mayoría de las disposiciones de la ACA serían derogadas, pero el 95 por ciento del dinero que se hubiera gastado para pagar los subsidios de primas, los subsidios de costos compartidos y la expansión de Medicaid en el estado se usarían para financiar Roth Health Savings Accounts (Roth HSA) para residentes elegibles del estado. Los residentes sin seguro se inscribirían automáticamente en planes de salud básicos con deducible alto (la inscripción automática reemplazaría el mandato individual).
  3. La mayoría de las disposiciones de la ACA serían derogadas, y el estado tendría el control del diseño y mantenimiento de un nuevo sistema (sin los requisitos descritos en la Opción 2). Pero el estado no recibiría ningún financiamiento federal.

Independientemente de la opción que elija un estado, la Ley de libertad del paciente continuaría con algunas de las protecciones al consumidor de la ACA: se prohibirían los límites de beneficios de por vida y anuales, al igual que las exclusiones de afecciones preexistentes. La cobertura continuará siendo un problema garantizado, y los adultos jóvenes continuarán pudiendo permanecer en el plan de salud de los padres hasta los 26 años . La Ley de libertad del paciente no requeriría que los planes de salud cubran todos los beneficios de salud esenciales de la ACA , pero requeriría cobertura para el tratamiento de salud mental y abuso de sustancias.

Cassidy y Collins esperan que la mayoría de los estados elijan la Opción 2. Permite una mayor flexibilidad estatal en términos de supervisión del plan y requisitos de cobertura, pero también proporciona fondos federales significativos que se depositarán en las Roth HSA de los residentes.

La Ley de libertad del paciente pondría fin al uso de HSA tradicionales y las reemplazaría con Roth HSA. Actualmente, las contribuciones de la HSA son deducibles de impuestos, pero están limitadas ( en 2017 ) a no más de $ 3,400 para una sola persona, o $ 6,750 para una familia.

Las contribuciones a Roth HSA no serían deducibles de impuestos, pero las personas podrían contribuir hasta $ 5,000 por persona (para que una familia de cuatro pueda contribuir con $ 20,000 en un año, lo que excede los $ 6,750 que pueden contribuir hoy a una HSA tradicional).

Las contribuciones crecerían libres de impuestos con el tiempo, y podrían retirarse libres de impuestos para pagar los gastos médicos (estos aspectos de Roth HSA serían los mismos que los HSA tradicionales).

La Ley de libertad del paciente no dice exactamente cuánto contribuiría el gobierno a Roth HSA de cada persona. Anticipan que sería una cantidad sustancial, pero la elegibilidad para las contribuciones del gobierno se extendería incluso a personas con ingresos relativamente altos, extendiendo los fondos a una población mayor que la ACA.

El dinero en las HSA de Roth (incluidas las contribuciones del gobierno y las contribuciones individuales) podría utilizarse para pagar las primas del seguro de salud y los gastos de su bolsillo.

La Ley de Reemplazo de Obamacare

El Senador Rand Paul (R, Kentucky) presentó la Ley de Reemplazo de Obamacare (S.222) el día después de que Cassidy y Collins revelaran su proyecto de ley.

El senador Paul ha expresado abiertamente su convicción de que sería irresponsable que el Congreso aprobara leyes para derogar el ACA sin una legislación concurrente que lo reemplazara (él fue el único republicano en el Senado que votó no en S.Con.Res.3; a pesar de su creencia que debe derogarse la ACA, no quiere proceder con una ley de derogación que no incluya legislación de reemplazo).

Paul también estaba en desacuerdo con sus colegas republicanos en los días previos al lanzamiento de AHCA, denunciando el hecho de que el proyecto de ley se redactaba en secreto (los proyectos de ley no suelen ser públicos hasta que se presentan en el comité, pero Paul quería ver la legislación que los republicanos de la Cámara estaban redactando).

En continua oposición a la AHCA, Paul lo ha llamado "Obamacare-Lite" y ha reiterado su deseo de una derogación total de la ACA.

Así es como funcionaría la Ley de Reemplazo Obamacare de Paul:

La ley de derogación de ObamaCare

El 12 de enero El Senador Ted Cruz (R, Texas) presentó S.106, la Ley de Derogación de ObamaCare. Es un proyecto de una página que simplemente exige que la Ley de Cuidado de Salud Asequible sea derogada por completo a partir del 1 de enero de 2018, con todo volviendo a la forma en que habría sido si la ACA nunca se hubiera promulgado.

Este proyecto de ley nunca alcanzará el nivel de apoyo bipartidista necesario para aprobar, pero es una oportunidad para que el Senador Cruz deje constancia de haber presentado una medida para derogar por completo la ley, apelando así a sus electores que quieren que se revoque la ACA.

Proyectos de ley

Varios proyectos de ley adicionales se presentaron en la Cámara de Representantes en enero, cada uno con el objetivo de derogar o cambiar aspectos específicos de la ACA o cómo se implementa:

HR708 , la "Ley de Flexibilidad de Calificación de Edad del Estado de 2017", presentada por el Representante Larry Bucshon (R, Indiana, Distrito 8). Este proyecto de ley entraría en vigencia en enero de 2018 y permitiría a las aseguradoras de salud usar una proporción de cinco a uno cuando planifiquen precios para los afiliados mayores. En otras palabras, un solicitante de 64 años podría ser acusado hasta cinco veces más que un solicitante de 21 años. El ACA limita la proporción a no más de tres a uno.

HR628 , la "Cobertura de salud garantizada para las condiciones preexistentes de 2017", presentada por el Representante Rodney Davis (R, Illinois, Distrito 13). Este proyecto de ley está diseñado para proteger a las personas de las denegaciones de cobertura o exclusiones debido a condiciones preexistentes. Tomaría efecto si y cuando se deroga el ACA. Exigiría planes de salud grupales e individuales para aceptar a todos los solicitantes, sin exclusiones de condiciones preexistentes. Al igual que la ACA, permitiría a las aseguradoras tener periodos anuales de inscripción abierta y periodos de inscripción especiales provocados por eventos que califiquen.

HR710 , la "Ley de Flexibilidad Estatal de Cobertura de Salud de 2017", presentada por el Representante Bill Flores (R, Texas, Distrito 17). Este proyecto de ley entraría en vigencia en enero de 2018 y acortaría el período de gracia para las primas de seguro de salud vencidas. Según la ACA, las personas que reciben subsidios premium tienen un período de gracia de tres meses si se atrasan en sus primas (tienen que pagarlas por completo al final de los tres meses, no pueden estar perpetuamente con tres meses de retraso). HR710 acortaría el período de gracia a 30 días, a menos que la ley estatal tenga un período de gracia diferente. Esencialmente, el período de gracia sería el mismo para todos, independientemente de si reciben subsidios (actualmente, el período de gracia en la mayoría de los estados para las personas que no reciben subsidios es de aproximadamente 30 días).

HR706 , la "Ley de Verificación y Equidad del Plan de 2017", presentada por la Representante Marsha Blackburn (R, Tennessee, Distrito 7). Este proyecto de ley requeriría que las personas que se inscriban a través de los intercambios fuera de la inscripción abierta (es decir, durante un período de inscripción especial desencadenado por un evento calificado ) proporcionen prueba del evento calificador. Este ha sido un tema polémico en los últimos años, y el gobierno federal intensificó la verificación de los eventos de calificación en 2016 en medio de las preocupaciones de que las personas podrían estar "jugando con el sistema" cuando no se requiere verificación.

HR184 , la "Ley de Protección a la Innovación Médica de 2017", presentada por el Representante Erik Paulsen (R, Minnesota, 3er Distrito). Este proyecto de ley derogará el impuesto al dispositivo médico de la ACA, para todas las ventas realizadas después del 31 de diciembre de 2017.

HR173 , la "Ley de derogación de impuestos de beneficios médicos de clase media de 2017", presentada por el representante Mike Kelly (R, Pennsylvania, 3er distrito). Este proyecto de ley derogará el impuesto de Cadillac de la ACA . Tomaría efecto en 2018, aunque el impuesto Cadillac en sí no está programado para aplicarse hasta 2020.

HR 247 , la "Ley de Expansión de Cuenta de Ahorros de Salud de 2017", presentada por el Representante Dave Brad (R, Virginia, 7mo Distrito). Este proyecto de ley aumentaría los montos máximos de contribución para las HSA, y permitiría que las personas contribuyan a una HSA, incluso si no tienen un plan de salud de deducible alto. También permitiría a las personas usar los fondos HSA para pagar las primas del seguro médico, permitir que los fondos HSA se usen nuevamente para medicamentos sin receta, y disminuir la multa que se cobra cuando las personas usan los fondos HSA para gastos no médicos (actualmente 20 por ciento, y volvería al 10 por ciento, tal como era antes del ACA).

HR285 , la "Ley de Supresión de Mandatos y Alivio de Impuestos sobre el Cuidado de la Salud", presentada por el Representante Michael R. Turner (R, Ohio, Distrito 10º). Este proyecto de ley derogará el mandato individual de la ACA y el mandato del empleador. Por lo tanto, a las personas no se les exigiría mantener un seguro de salud, y los empleadores no estarían obligados a proporcionarlo.

Todos esos proyectos de ley están dirigidos a disposiciones específicas de la ACA, o las formas en que la ley se ha implementado a través de reglamentos posteriores (por ejemplo, HHS se encargó de establecer los requisitos específicos y detalles de los períodos de inscripción especial, e inicialmente optó por el uso el sistema de honor en lugar de requerir una prueba de los eventos de calificación).

Una palabra de

La AHCA ahora está con el Senado, y no sabemos cuál podría ser su futuro. No podemos decir con certeza que la ACA será derogada o reemplazada, aunque ese es el objetivo general de la mayoría de los legisladores republicanos y tienen una mayoría en ambas cámaras del Congreso.

Pero el partido no se ha unido en torno a una solución, y existe un considerable desacuerdo entre los senadores republicanos en cuanto al camino a seguir. Los legisladores demócratas han prometido bloquear la derogación de ACA de la manera que les sea posible, y siempre y cuando puedan lograr que tres senadores republicanos acuerden con ellos, la derogación de la legislación no podrá aprobarse.

Por el momento, nada ha cambiado, y la ACA sigue siendo la ley de la tierra.

> Fuentes:

> Cassidy.Senate.gov. Ley de libertad del paciente. Un proyecto de ley para mejorar la elección del paciente al permitir a los Estados adoptar alternativas basadas en el mercado a la Ley de Cuidado de Salud Asequible que aumentan el acceso a un seguro médico asequible y reducen los costos al tiempo que garantizan importantes protecciones al consumidor y mejoran la atención al paciente . Introducido el 23 de enero de 2017.

> Congress.gov. S.106. Ley de derogación de ObamaCare. Introducido el 12 de enero de 2017.

> Congress.gov. S.222, Ley de Reemplazo de Obamacare. Introducido el 24 de enero de 3017.