Cuando el seguro médico se niega a cubrir una visita a sala de emergencias
Si acaba de cortar el dedo en una sierra de mesa, está bastante claro que la sala de emergencias debe ser su próxima parada. Pero no todas las emergencias son tan claras.
Las salas de emergencia son los lugares más caros para recibir tratamiento médico, por lo que para las situaciones que no son de emergencia, las aseguradoras quieren que sus miembros utilicen otras instalaciones de bajo costo, incluidos los centros de atención de urgencia o la oficina de un proveedor de atención primaria.
Cuando los pacientes usan instalaciones que no son ER, es menos costoso para la aseguradora, y eso se traduce en un menor costo general de atención médica y primas de seguro más bajas para todos. Pero en el caso de una situación que pone en riesgo la vida o las extremidades, una sala de emergencias probablemente sea el único lugar que esté adecuadamente equipado para manejar ciertas situaciones.
Y el enigma es que la mayoría de las personas no están capacitadas en medicina de emergencia, por lo que si tiene dudas sobre la gravedad de una situación médica, pecar de cauteloso (es decir, ir a la sala de emergencias) generalmente parece ser la solución más prudente.
Anthem crea controversia con las nuevas reglas de ER
En su mayor parte, las aseguradoras pagan por esos viajes a la sala de emergencias. Pero Anthem ha causado controversia con las nuevas reglas en Georgia, Indiana, Missouri y Kentucky (a partir del 1 de julio de 2017), que cambian el costo de las visitas al paciente si una revisión del reclamo determina que la situación no era una emergencia después todas.
Un paciente presentado por Vox fue a la sala de emergencias en Kentucky con dolor abdominal debilitante y fiebre. Su madre, una ex enfermera, le había aconsejado que fuera a la sala de emergencias, ya que sus síntomas estaban asociados con la apendicitis , que se considera una emergencia médica. Pero resultó que ella tenía quistes ováricos en su lugar, algo que solo se identificó después de que se proporcionara atención médica en la sala de emergencias.
Luego, Anthem le envió una factura por más de $ 12,000, diciendo que su reclamo había sido denegado porque ella había usado la sala de emergencias para recibir atención que no era de emergencia. La paciente apeló, señalando que no tenía forma de saber que su dolor no era una emergencia hasta que los médicos del servicio de urgencias la diagnosticaron. Eventualmente, después de su segunda apelación (y después de que la paciente hablara de su historia con Vox), Anthem pagó la cuenta.
Las facturas ER a menudo causan dolores de cabeza
Las nuevas reglas de Anthem probablemente afecten a muchos otros pacientes en esos cuatro estados. Pero las facturas médicas sorpresivas desencadenadas por un viaje a la sala de emergencia no son nuevas.
Algunos estados tienen reglas similares para los inscritos en Medicaid, con copagos más altos para el uso de la sala de emergencia que no es de emergencia (aunque de acuerdo con las normas de Medicaid, los copagos son aún nominales en comparación con el costo de la atención brindada en la sala de emergencias).
Y las personas que involuntariamente se encuentran en una sala de emergencias que está fuera de la red de su plan de seguro pueden terminar con facturas médicas considerables, a pesar de que la ACA exige que los planes de salud no cubiertos cubran la atención de emergencia fuera de la red como si fuera red.
Esos reclamos han estado durante mucho tiempo sujetos a escrutinio, con las aseguradoras comprobando dos veces para asegurarse de que la atención fuera realmente una emergencia antes de pagar las facturas de ER fuera de la red.
E incluso si la aseguradora paga el reclamo como si estuviera dentro de la red, el ER fuera de la red no está obligado a aceptar el pago del asegurador como pago total, ya que el ER no tiene contrato con el asegurador y puede equilibrarlo. Factura al paciente por la porción de la factura restante después de que la aseguradora paga. Si se tratara de una instalación dentro de la red, el ER tendría que cancelar una parte de la factura, según los términos del contrato con la aseguradora. Pero no hay tal requisito para las instalaciones fuera de la red.
La naturaleza de la atención de emergencia hace que sea difícil para los pacientes saltarse los aros de seguros que, de otro modo, serían bastante sencillos.
En situaciones que no son de emergencia, las personas habitualmente llaman a su compañía de seguros para pedir autorización previa o consultar con un médico de atención primaria o una línea directa de enfermería para ver qué cuidados se recomiendan. Pero en una emergencia, o lo que parece ser una emergencia, desde la perspectiva del paciente, esas cosas pueden pasarse por alto.
Y en su mayor parte, así es como debería ser. Si su cónyuge está sufriendo un derrame cerebral, se supone que no debe preocuparse por llamar a su compañía de seguros; se supone que debe llamar al 911 o ir a urgencias lo más rápido posible.
Pero cuando los consumidores escuchan historias sobre aseguradoras que niegan las facturas de ER porque la aseguradora luego consideró que la situación no era de emergencia, es comprensiblemente preocupante. La paciente en el artículo de Vox señaló que después de la experiencia que tuvo con su factura de ER y la negación de reclamación de Anthem, en el futuro "irá a la atención primaria y tendrá que llevarla a una ambulancia para que se vaya". a la sala de emergencias ".
Comprenda su política: antes de que sea una emergencia
Cuanto más sepa sobre cómo funciona su plan de seguro de salud, mejor preparado estará para situaciones en las que necesite utilizar su cobertura. Entonces, el primer paso es leer detenidamente y comprender su política. Las personas tienden a meterlo en un cajón y olvidarse de él hasta que necesitan usarlo, pero no hay tiempo para eso en una situación de emergencia. Por lo tanto, en un momento en que no enfrenta una necesidad inminente de atención médica, siéntese con su política y asegúrese de comprender:
- Los costos deducibles y de desembolso en su plan, y cualquier copago que se aplique a las visitas a la sala de emergencias (tenga en cuenta que algunas políticas eximirán el copago si termina ingresado en el hospital a través de la sala de emergencias y los cargos se aplicarán a su deducible: este es el tipo de cosas que usted querrá entender con anticipación, así que llame a su compañía de seguros y haga preguntas si no está seguro de cómo funciona su plan).
- Si su plan cubre atención fuera de la red y, de ser así, si hay un límite en sus costos por atención fuera de la red. Además, si hay más de un ER en su área, querrá determinar cuáles están en la red de su plan y cuáles no, ya que ese no es el tipo de cosas de las que desea preocuparse en una situación de emergencia.
- Si su plan tiene una regla que resultaría en una denegación de reclamo por el uso de la ER que no es de emergencia. De ser así, familiarícese con la definición de emergencia de su aseguradora en lugar de la no emergencia. Si las pautas no parecen claras, llame a su aseguradora para discutir esto con ellas, para que pueda entender qué se espera de usted en términos del tipo de instalación que debe utilizar en diversas situaciones (Anthem describió las pautas en la carta que enviaron a los miembros en 2017, cuando entraron en vigencia sus nuevas reglas en Georgia, Indiana, Missouri y Kentucky).
- Cuáles son los requisitos de su aseguradora en términos de autorización previa para procedimientos médicos posteriores que se derivan de una visita a la sala de emergencias.
¿Qué debe hacer si obtiene un recibo de ER inesperado?
Si obtiene una factura más grande de lo esperado después de una visita a la sala de emergencias, comuníquese con su aseguradora y asegúrese de comprender todo sobre la factura. ¿Es un recibo de saldo de un ER fuera de la red? ¿O se trata de una denegación de reclamo porque su aseguradora consideró que su situación no era de emergencia? El primero tiende a ser mucho más común, pero también es, lamentablemente, una situación en la que el paciente tiene menos recursos.
Si recibió una factura de saldo de una ER fuera de la red (es decir, su aseguradora pagó parte del reclamo, pero la ER le factura el resto y no cancela ninguno de los cargos porque no tiene un contrato con su aseguradora), hay un par de cosas que querrá hacer:
- Consulte con el departamento de seguros de su estado para ver si existen leyes o reglamentos de protección del consumidor en su estado que aborden la facturación del saldo en situaciones de emergencia. No existe una regulación federal que impida la facturación de saldos de proveedores fuera de la red, pero algunos estados han abordado el problema .
- Si no hay nada que su estado pueda hacer, comuníquese directamente con el ER fuera de la red y vea si negociarán con usted. Pueden estar dispuestos a aceptar un monto menor como pago total.
Si ha recibido un aviso de que su reclamo ha sido denegado porque su aseguradora ha determinado que su situación no era una emergencia (y usted cree que fue, de hecho, una situación de emergencia o al menos una en la que una persona prudente lo consideraría) una emergencia), usted tiene más libertad de acción en términos del proceso de apelaciones:
- Si su plan no está protegido, la ACA le garantiza el derecho a un proceso interno de apelación, y si la aseguradora todavía niega su reclamo, también tiene acceso a una revisión externa por un tercero independiente (aquí hay un resumen de cómo las apelaciones proceso funciona).
- Puede comenzar iniciando el proceso de apelación interna con su aseguradora y también comunicándose con el departamento de seguros de su estado para ver si tienen alguna guía para usted.
- Mantenga un registro de lo que sucede durante el proceso de apelación, incluidos los nombres de las personas con las que hable y las comunicaciones que reciba de su aseguradora. También querrá mantener al hospital al tanto, ya que pueden necesitar enviar información adicional a la compañía de seguros para demostrar que su situación justifica un viaje a la sala de emergencias.
- Si las apelaciones internas y externas son infructuosas, querrá abordar la situación con el hospital. Pueden estar dispuestos a reducir su factura o establecer un plan de pago manejable.
La controversia alrededor de las facturas sorpresa de ER
Las noticias de las nuevas pautas de ER de Anthem en Georgia, Indiana, Missouri y Kentucky se encontraron con una protesta de pacientes y defensores de los consumidores. El Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia retrocedió con un video creado para resaltar las fallas en un sistema que esencialmente les asigna a los pacientes la comprensión de lo que es y no es una emergencia, cuando algunas situaciones simplemente no se pueden evaluar sin realizar pruebas.
Anthem ha dicho que su enfoque se basa en el lenguaje que ya figuraba en sus contratos, y que el estándar de "prudente laico" siempre se ha utilizado pero que ahora se aplica (es decir, si un "laico prudente" lo considerara una emergencia, entonces es una emergencia). Pero claramente, este es un movimiento controvertido. Los pacientes, los proveedores de servicios médicos y los defensores de los consumidores se preocupan de que la práctica se extienda a más aseguradoras, lo que deja a los pacientes indecisos (en un momento muy inoportuno) acerca de buscar atención en la sala de emergencias, lo que resulta en peores resultados de salud. Pero Anthem, y tal vez otras aseguradoras a las que seguir, se centra en controlar el costo de la atención médica, una tarea que prácticamente todos coinciden en que es necesaria, pero pocos acuerdan cómo lograrla.
Y aunque las denegaciones de reclamos por el uso retroactivo de la ER que no es de emergencia están generando confusión y preocupación, la cuestión de las facturas médicas sorpresivas después de una visita a la sala de emergencias ha sido un problema continuo muy anterior a la nueva política de Anthem. Los estados individuales han estado trabajando para abordar el problema en algunos casos, pero sigue siendo un problema en muchas áreas del país.
Aunque las soluciones parecen obvias si se las mira desde la perspectiva de un defensor de pacientes o consumidores, es un desafío lograr la participación de todas las partes interesadas. Por el momento, los consumidores deben comprender todo lo que puedan sobre cómo funciona su cobertura y cuáles son sus derechos de apelación si se encuentran con una factura inesperada después de una visita a la sala de emergencias.
> Fuentes:
> Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia. Los médicos de emergencias exponen la política antidrogas de atención de emergencia perjudicial con nuevo video. 17 de enero de 2018.
> Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Reclamos internos y apelaciones y descripción del proceso de revisión externa. 12 de abril de 2017.
> Asociación Nacional de Comisionados de Seguros, Mapa: Estados y Jurisdicciones.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Sorpresa facturas médicas. 17 de marzo de 2016.