Una visión general del tratamiento del VIH
No puede haber ninguna duda de que los medicamentos utilizados para el tratamiento del VIH han avanzado increíblemente en la última década. Esto es ciertamente cierto cuando se compara con los agentes de generaciones anteriores que tenían mayores tasas de toxicidad y eran más propensos al desarrollo temprano de la resistencia a los medicamentos. Lo que algunos quizás no se den cuenta es cuán lejos ha llegado la ciencia desde 1996, cuando la primera terapia con triple fármaco cambió el curso de la pandemia.
Antes de 1996, la esperanza de vida promedio de un hombre de 20 años recién infectado en los EE. UU. Era de apenas 17 años. En la actualidad, las terapias de nueva generación pueden permitirse una esperanza de vida igual a la de la población en general, mientras que ofrecen muchos menos efectos secundarios de los medicamentos y ofrecen calendarios de dosificación tan simples como una pastilla por día.
Sin embargo, a pesar de estos avances, menos de la mitad de los estadounidenses que reciben tratamiento pueden lograr los objetivos de la terapia, debido principalmente a una dosificación inconsistente o interrupciones voluntarias del tratamiento.
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Más preocupante aún es el hecho de que, de los 1,2 millones de estadounidenses que viven con el VIH en la actualidad, entre el 20 y el 25 por ciento aún tienen que ser diagnosticados.
En última instancia, el tratamiento del VIH es más que solo píldoras. Se trata de comprender cómo funcionan los medicamentos e identificar qué debe hacer usted como individuo para lograr los mejores resultados positivos, ya sea que esté recién infectado o que vuelva a involucrarse con la atención.
¿Qué son los medicamentos antirretrovirales?
El VIH se clasifica como un retrovirus , lo que significa que se replica a la inversa de cómo se replican otros virus. En lugar de transcribir su código genético del ADN al ARN como la mayoría de los organismos vivos, el VIH transcribe su código de ARN a ADN.
Al identificar los mecanismos por los cuales el VIH se replica, los científicos desarrollaron fármacos que pueden interrumpir etapas específicas en el ciclo de vida del virus. Estos medicamentos, a los que nos referimos como antirretrovirales , se usan en terapias combinadas para suprimir la replicación viral hasta el punto en que se considera indetectable.
Aunque son altamente efectivos, los medicamentos antirretrovirales no erradican el virus sino que impiden su capacidad de replicarse. Al hacerlo, el sistema inmunitario permanece intacto y es más capaz de combatir enfermedades (conocidas como infecciones oportunistas ) que pueden surgir si las defensas inmunes se ven comprometidas.
¿Cómo funcionan los antirretrovirales?
La terapia antirretroviral funciona impidiendo que el VIH se replique en etapas clave de su ciclo de vida , definido en términos generales como:
- Apego: etapa en la que el VIH se adhiere a una célula huésped
- Fusión: etapa en la que el VIH se fusiona con la membrana celular y deposita su material genético en la célula huésped.
- Transcripción inversa: etapa en la que el ARN viral se transcribe en ADN
- Integración: etapa en la que el ADN del VIH se integra en el núcleo de la célula hospedadora (utilizando la enzima integrasa), secuestrando eficazmente la maquinaria genética.
- Transcripción: la etapa en que el VIH usa esa maquinaria para crear los bloques de construcción de nuevos virus
- Ensamblado: la etapa donde se ensambla un virus inmaduro y se mueve hacia la superficie de la célula huésped
- Florecimiento y maduración: etapa en la que el virus literalmente brota de la célula huésped utilizando la enzima proteasa para crear un virus completamente maduro
Al usar una combinación de medicamentos (que inhiben dos o más etapas del ciclo de vida), la capacidad de replicación del VIH se detiene casi por completo, con solo unos pocos virus mutantes capaces de escapar y circular libremente en el torrente sanguíneo.
Clases de medicamentos antirretrovirales
Actualmente hay cinco clases de medicamentos antirretrovirales, cada uno clasificado por la etapa del ciclo de vida que inhiben:
- Inhibidores de fusión
- Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos
- Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos
- Inhibidores de integrasa
- Inhibidores de la proteasa
De estas cinco clases, hay 39 medicamentos antirretrovirales diferentes aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., Que incluyen 12 combinaciones de dosis fijas (FDC) que contienen dos o más medicamentos.
Por qué funciona la terapia de combinación
El VIH se compone típicamente de un tipo viral primario (llamado el virus "de tipo salvaje") así como de una plétora de mutaciones virales , cada una con firmas y conformaciones genéticas únicas. La terapia de combinación se utiliza para suprimir tantas de estas variantes como sea posible hasta el punto en que la carga viral de una persona se considera indetectable .
Cuando se usan en combinación, las drogas antirretrovirales funcionan como algo así como un "equipo de etiqueta" bioquímico. Si el medicamento A, por ejemplo, no puede suprimir una variante suprimiendo una etapa en el ciclo de vida, entonces los medicamentos B y C generalmente pueden completar el trabajo atacando una etapa diferente.
Las pruebas de resistencia genética son utilizadas por los médicos para ayudar a identificar los tipos y grados de mutaciones que existen dentro de su población viral. En base a los resultados de la prueba, el tratamiento se puede adaptar para que los medicamentos recetados no solo afecten el control viral completo, sino también para superar cualquier mutación resistente a los medicamentos que pueda existir dentro de la población viral.
Cuándo comenzar la terapia antirretroviral
En mayo de 2014, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS) revisó sus directrices de tratamiento del VIH, recomendando la implementación de la terapia en todos los adultos diagnosticados con VIH, independientemente de los recuentos de CD4 o el estadio de la enfermedad .
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En el pasado, el tratamiento solo se recomendaba cuando el recuento de CD4 de una persona caía por debajo del umbral de 500 células / ml.
La decisión del DHHS fue respaldada por la evidencia de que el tratamiento temprano se asocia con una serie de resultados positivos, a saber:
- Una reducción en el riesgo de enfermedades asociadas con la infección por VIH
- Una reducción en el riesgo de transmisión de madre a hijo
- Una reducción en el riesgo de transmisión del VIH
La última recomendación está respaldada por la evidencia de que la terapia antirretroviral puede reducir significativamente la infectividad de una persona que vive con el VIH, una estrategia conocida como Tratamiento como Prevención (o TasP) . También se ha demostrado que las personas que reciben terapia temprana contra el VIH tienen un 53% menos de probabilidades de desarrollar una enfermedad grave , tanto relacionada con el VIH como sin ella.
Por el contrario, difirir el tratamiento hasta que el recuento de CD4 de una persona caiga por debajo de 200 (la etapa de la enfermedad conocida como SIDA ) puede reducir la esperanza de vida de esa persona en un promedio de 15 años.
¿Con qué medicamentos debo comenzar?
Si bien las pautas de tratamiento cambiarán y evolucionarán regularmente con la liberación de nuevos medicamentos o información científica, el cuerpo actual de la ciencia aboga por el uso de inhibidores de integrasa de nueva generación y análogos de nucleósidos en la terapia de primera línea.
El objetivo de la terapia de primera línea es prescribir los medicamentos que proporcionarán el programa de dosificación más simple, el menor número de efectos secundarios y el menor riesgo para el desarrollo de resistencia a los medicamentos. En la actualidad, muchas de las combinaciones de medicamentos están disponibles en una única pastilla, una formulación diaria, que puede mejorar significativamente la capacidad de una persona para mantener los niveles de adherencia que son clave para el éxito del tratamiento.
Esto es particularmente importante ya que el actual cuerpo de investigación sugiere que las personas en tratamiento necesitan mantener una adherencia superior al 90 por ciento para alcanzar los objetivos óptimos de la terapia.
Obtenga más información sobre las recomendaciones de tratamiento actuales emitidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Para adultos que viven con el VIH.
¿Qué sucede si falla un tratamiento?
Si se toma según lo recetado, sus medicamentos antirretrovirales deben seguir siendo totalmente eficaces durante cinco, 10 o incluso 15 años. Esto puede variar de persona a persona, por supuesto, dependiendo de los tipos de virus con los que uno esté infectado. Pero en términos generales, la duración de la eficacia del tratamiento está directamente asociada con la tasa de adherencia que una persona puede lograr.
La falla en mantener el control viral permite que el virus se replique libremente, dando a las mutaciones resistentes a los medicamentos la capacidad de prosperar y convertirse en la variante predominante . Cuando esto sucede, el tratamiento será cada vez menos efectivo y, finalmente, dejará de funcionar por completo. Esto se conoce como falla de tratamiento .
En esta etapa, los médicos necesitarán realizar pruebas genéticas resistentes para identificar qué tan extensa es la resistencia a los medicamentos. En algunos casos, la resistencia puede afectar solo una o dos drogas; en otros, clases enteras pueden volverse ineficaces. Luego, será necesario revisar el tratamiento para superar mejor estos problemas y, al mismo tiempo, abordar las barreras de adherencia que pueden haber causado el fracaso del tratamiento.
Obtenga más información sobre los consejos y trucos para mantener una adherencia óptima a la terapia contra el VIH.
¿Por qué los antitretrovirales no pueden curar el VIH?
Si bien los antirretrovirales son capaces de suprimir la replicación viral, principalmente lo hacen con el virus circulando libremente en los fluidos corporales.
Dentro de la población viral, un subconjunto del virus, llamado provirus , es capaz de incrustarse en las células y tejidos del cuerpo conocidos como reservorios latentes . En lugar de replicarse y salir de las células infectadas, el VIH proviral se divide y replica junto con la célula huésped, sin ser detectado por el sistema inmune. Puede permanecer en este estado durante años e incluso décadas, solo para reaparecer cuando se detiene el tratamiento o resulta ineficaz.
Hasta que los científicos puedan "expulsar" el virus de estos reservorios ocultos, la capacidad de cualquier agente para erradicar completamente el VIH es poco probable, sino imposible.
Fuentes:
Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS). " Pautas para el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados por VIH-1". Rockville, Maryland; actualizado el 14 de julio de 2016.
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