Identificar las causas y seleccionar un nuevo régimen de drogas
El fracaso del tratamiento del VIH ocurre cuando se determina que sus medicamentos antirretrovirales no pueden alcanzar los objetivos de la terapia, a saber, la supresión de la actividad viral del VIH o la restauración de la función inmune para prevenir las infecciones oportunistas . Una falla de tratamiento puede clasificarse como virológica (perteneciente al virus), inmunológico (perteneciente al sistema inmune), o ambos.
Cuando ocurre una falla en el tratamiento, el primer paso es identificar el factor o los factores que pueden haber contribuido a la falla, que pueden incluir:
- Adherencia subóptima de drogas
- Resistencia adquirida a los medicamentos
- Fracaso (s) anterior (es) del tratamiento
- Mala adherencia a las restricciones alimentarias
- Un bajo recuento de CD4 previo al tratamiento
- Coinfecciones (como hepatitis C o tuberculosis)
- Interacciones con medicamentos
- Problemas con la absorción del medicamento o metabolismo
- Efectos secundarios de los medicamentos, que pueden afectar la adherencia
- Depresión no tratada o uso de sustancias, que también puede afectar la adherencia
Fracaso virológico
La falla virológica se define como la incapacidad de lograr o mantener una carga viral de VIH de menos de 200 copias / ml. Esto no significa que la persona deba cambiar la terapia inmediatamente si la carga viral cae por debajo de 200. Simplemente sirve como la medida por la cual un médico puede emitir un juicio clínico informado una vez que se hayan asegurado las prácticas de adherencia y dosificación del paciente.
Del mismo modo, la definición no debe sugerir que sea aceptable mantener una supresión viral inferior a la óptima. Incluso las cargas virales "casi indetectables" (es decir, 50 -199 copias / ml) deberían ser motivo de preocupación, con estudios recientes que sugieren que la actividad viral persistente y de bajo nivel durante un período de seis meses puede aumentar el riesgo de falla virológica en un año en un 400%.
(En contraste, los "blips" virales ocasionales generalmente no son predictivos de una falla virológica).
La adherencia inadecuada al fármaco y la resistencia adquirida al fármaco se consideran hoy en día las dos causas principales de fracaso virológico, particularmente en la terapia de primera línea. Según la investigación, un promedio de uno de cada cuatro pacientes experimentará un fracaso como resultado de una mala adherencia, mientras que entre el 4% y el 6% de los pacientes fallarán debido a una resistencia farmacológica adquirida.
Si la mala adherencia es fundamental para el fracaso, es importante que el médico y el paciente identifiquen cualquier causa subyacente. En muchos casos, la simplificación de la terapia (por ejemplo, la reducción de la carga de la píldora, la frecuencia de dosificación) puede ayudar a minimizar las barreras funcionales para la adherencia. Los problemas emocionales o de abuso de sustancias también deben abordarse, con derivaciones a centros de tratamiento o consejeros de apoyo, si es necesario.
Incluso si la falla virológica se confirma mediante pruebas de resistencia genética , es importante corregir cualquier problema de adherencia antes de seguir adelante con una nueva terapia. A menos que se trate la adherencia como una faceta continua del tratamiento del VIH, la probabilidad de un lapso de repetición será alta.
Cambio de terapia después de una falla virológica
Una falla virológica significa que una subpoblación de virus dentro del "grupo viral" del paciente es resistente a uno o varios agentes farmacológicos.
Si se permite que crezca, el virus resistente generará resistencia a la resistencia hasta que ocurra la falla de múltiples medicamentos.
Si se sospecha resistencia a medicamentos y la carga viral del paciente es superior a 500 copias / ml, se recomienda realizar pruebas de resistencia genética . Las pruebas se realizan mientras el paciente sigue tomando el régimen fallido o dentro de las cuatro semanas posteriores a la interrupción de la terapia. Esto, junto con una revisión del historial de tratamiento del paciente, ayudará a dirigir la elección de la terapia hacia adelante.
Una vez que se confirma la resistencia a los medicamentos, es importante cambiar la terapia lo antes posible para evitar que se desarrollen mutaciones resistentes a los medicamentos adicionales.
Idealmente, el nuevo régimen contendrá al menos dos, pero preferiblemente tres, nuevos medicamentos activos. No se recomienda agregar un único fármaco activo ya que solo puede aumentar el desarrollo de resistencia a los medicamentos.
La selección del fármaco debe basarse en la revisión de un especialista para evaluar la resistencia potencial a los medicamentos entre clases, o para determinar si ciertos medicamentos pueden tener una utilidad continua a pesar de la resistencia parcial .
La investigación ha demostrado que los pacientes tienden a responder mejor a las terapias posteriores. Esto puede deberse al hecho de que los pacientes generalmente tienen un recuento de CD4 / carga viral más bajo al comenzar un tratamiento nuevo, o que los fármacos de última generación son simplemente mejores en el tratamiento de pacientes con resistencia. Los estudios también han demostrado que los pacientes que han suspendido el tratamiento debido a una mala adherencia tienden a mejorar las tasas de adherencia en el tratamiento de segunda línea.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que la supresión viral completa puede no ser posible en todos los pacientes, especialmente en aquellos que han recibido múltiples terapias a lo largo de los años. En tales casos, la terapia siempre debe continuarse con el objetivo de garantizar toxicidades mínimas del fármaco y la preservación del recuento de CD4 del paciente.
En pacientes experimentados con recuentos de CD4 de menos de 100 células / ml y pocas opciones de tratamiento, la adición de otro agente puede ayudar a reducir el riesgo de progresión inmediata de la enfermedad.
Falla inmunológica
La definición de falla inmunológica es considerablemente más obtusa, y algunos la describen como
- la incapacidad de aumentar el recuento de CD4 de un paciente por encima de un umbral específico (por ejemplo, más de 350 o 500 células / ml) a pesar de la supresión viral, o;
- la incapacidad de aumentar la CD4 de un paciente en una cierta cantidad por encima de los niveles previos al tratamiento a pesar de la supresión viral.
Aunque los datos siguen siendo muy variables, algunos estudios han sugerido que la proporción de pacientes con recuentos de CD4 anormalmente bajos a pesar de la supresión viral puede ser tan alta como del 30%.
La dificultad para abordar una falla inmunológica es que con frecuencia se asocia con un bajo recuento de CD4 previo al tratamiento o un bajo recuento de CD4 "nadir" (es decir, el recuento de CD4 más bajo e histórico registrado). En pocas palabras, cuanto más comprometido esté el sistema inmune de un paciente antes de la terapia, más difícil será restaurar esa función inmune.
Es por eso que las directrices actuales sobre el VIH recomiendan la iniciación temprana de la terapia cuando la función inmune todavía está intacta.
Por otro lado, la falla inmunológica puede ocurrir incluso con conteos más altos de CD4 antes del tratamiento. Esto puede ser el resultado de coinfecciones pasadas o activas, la edad avanzada o incluso el impacto de la inflamación persistente causada por el VIH. En otras ocasiones, no hay una razón clara para que esto suceda.
Aún más problemático es el hecho de que no existe un consenso real sobre cómo tratar una falla inmunológica. Algunos tratantes sugieren cambiar la terapia o agregar un agente antirretroviral adicional, aunque no hay evidencia de que esto tenga un impacto real.
Sin embargo, si se identifica una falla inmunológica, los pacientes deben ser evaluados completamente para determinar si
- cualquier medicamento concomitante que pueda disminuir la producción de glóbulos blancos (particularmente las células T CD4 + ), sustituyendo o descontinuando los medicamentos siempre que sea posible, o;
- cualquier coinfección no tratada o afecciones médicas graves que puedan estar contribuyendo a la baja respuesta inmunológica.
Se están investigando varias terapias basadas en el sistema inmune, aunque actualmente no se recomiendan ninguna fuera del contexto de un ensayo clínico.
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