La hepatitis C es una enfermedad infecciosa que afecta al hígado, que se transmite por el virus de la hepatitis C (VHC) y es una de las principales causas de hospitalización y muerte entre las personas con VIH.
La Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD) informa que la hepatitis viral, que incluye hepatitis A, B y C, es hoy la principal causa de muerte en todo el mundo, con una pérdida de vida superior a la del SIDA , la tuberculosis y la malaria .
Actualmente no hay vacuna para la hepatitis C.
Coinfección por VIH / VHC
La prevalencia informada de coinfección por VIH / VHC tiende a variar según el estudio, pero las investigaciones sugieren que la tasa de infección por el VHC entre las personas con VIH es tan alta como 30 por ciento en los EE. UU. Y Europa. A nivel mundial, la carga general de VIH / VHC es de alrededor de 4 a 5 millones de personas, o entre el 10 y el 15 por ciento de la población con VIH.
Los usuarios de drogas inyectables (UDI) tienen el mayor riesgo de coinfección por VIH / VHC, con una prevalencia que oscila entre el 82 y el 93 por ciento. Por el contrario, la coinfección por transmisión sexual es de alrededor del 9 por ciento.
Mientras que los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) no tienen inherentemente un mayor riesgo de infección por VHC, el riesgo puede aumentar hasta un 23 por ciento en HSH con comportamientos de alto riesgo, como tener múltiples parejas sexuales, tener sexo en grupo o incluso drogas compartidas tomadas por vía nasal o anal.
Las personas coinfectadas generalmente tienen cargas virales de VHC más altas que sus contrapartes monoinfectadas, lo que resulta en una progresión acelerada a fibrosis , cirrosis y carcinoma hepatocelular (el tipo más común de cáncer de hígado).
Además, las personas coinfectadas tienen un riesgo tres veces mayor de hepatotoxicidad asociada a antirretrovirales (toxicidad hepática) que aquellas con VIH solo.
Estas cifras demuestran la necesidad de una mayor identificación del VHC entre las personas con VIH, así como tratamientos más efectivos para eliminar la infección del VHC o, al menos, retrasar la progresión de la enfermedad.
Cuándo comenzar el tratamiento
Cuándo comenzar el VHC puede ser un problema complicado. En términos generales, el tratamiento del VHC está indicado en personas con anomalías hepáticas asociadas con el VHC comprobadas. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS) actualmente recomienda que el tratamiento del VHC se inicie en personas coinfectadas que tienen fibrosis significativa y tienen un mayor riesgo de desarrollar cirrosis.
Debido a la gran posibilidad de efectos secundarios farmacológicos -junto con el hecho de que el tratamiento no garantiza por completo la eliminación del VHC-, la decisión de tratar se basa principalmente en la disposición del paciente, así como en la evaluación de los indicadores de éxito del tratamiento (p. Ej., Genotipo del VHC , VHC carga viral ).
Sin embargo, es importante tener en cuenta que los medicamentos contra el VHC que mejoran cada vez más reducen rápidamente las barreras al tratamiento, y los beneficios de la terapia superan con creces las posibles consecuencias.
El DHHS recomienda además el uso de terapia antirretroviral combinada (TAR) en todas las personas coinfectadas independientemente del recuento de CD4 , que se ha demostrado que desacelera la progresión de la enfermedad asociada al VHC. Además:
- Para las personas con bajos recuentos de CD4 (menos de 200 células / ml), el tratamiento contra el VHC debe retrasarse hasta que aumente el CD4. La selección de medicamentos antirretrovirales depende totalmente de las posibles interacciones entre medicamentos y toxicidades superpuestas. (La principal preocupación es que algunos de los medicamentos utilizados en el tratamiento del VHC se metabolizan en las mismas vías que algunos antirretrovirales, lo que reduce la eficacia del fármaco y aumenta el riesgo de efectos secundarios).
- Para individuos que ya tienen ART, se debe considerar revisar el tratamiento para minimizar los posibles efectos secundarios, y los beneficios de cambiar de nuevo compensan las preocupaciones sobre el desarrollo potencial de la resistencia a los medicamentos contra el VIH .
- Para las personas no tratadas con recuentos de CD4 superiores a 500 células / ml, los médicos pueden optar por retrasar el TAR hasta la finalización del tratamiento contra el VHC.
Descripción general de las opciones de medicamentos para el VHC
La columna vertebral del tratamiento contra el VHC ha sido durante mucho tiempo la combinación de interferón pegilado alfa (o PEG-IFN) y ribavirina . PEG-IFN es una combinación de tres antivirales que provoca que las células produzcan una gran cantidad de enzimas capaces de matar tanto al virus como a las células huésped infectadas.
La ribavirina, otro agente antiviral, interfiere con el metabolismo del ARN necesario para la replicación viral.
Los antivirales de acción directa más nuevos (DAA) son cada vez más capaces de tratar una variedad de genotipos de hepatitis C sin el uso de PEG-INF y, en muchos casos, ribavirina. Al hacerlo, los efectos secundarios asociados con la terapia del VHC se reducen en gran medida, al igual que la duración del tratamiento.
Entre los DAA aprobados actualmente utilizados en el tratamiento de la infección crónica por hepatitis C (por orden de aprobación de la FDA):
| Droga | Aprobado para | Prescrito con | Dosificación | Duración |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | genotipos 1, 2, 3, 4, 5 y 6 con nuestro sin cirrosis | ribavirina en casos de cirrosis descompensada y sin ribavirina en todos los demás casos | una tableta diaria con o sin comida | 12-16 semanas |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | genotipos 1 y 4 con o sin cirrosis | ribavirina o sin ribavirina, según el genotipo y el historial de tratamiento | una tableta diaria con o sin comida | 12-16 semanas |
| Daklinza (daclatasvir) | genotipos 3 sin cirrosis | Sovaldi (sofosbuvir) | una tableta diaria con comida | 12 semanas |
| Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) | genotipos 4 sin cirrosis | ribavirina | dos tabletas diarias con comida | 12 semanas |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, co-empacado con dasabuvir) | genotipos 1 con o sin cirrosis | ribavirina o tomado por sí solo, donde esté indicado | dos tabletas de ombitasvir + paritaprevir + ritonavir tomadas una vez al día con alimentos, más una tableta de dasabuvir tomada dos veces al día con alimentos | 12-24 semanas |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | genotipo 1 con o sin cirrosis | tomado por sí mismo | una tableta diaria con o sin comida | 12-24 semanas |
| Sovaldi (sofosbuvir) | genotipos 1, 2, 3 y 4 con cirrosis, incluidos aquellos con cirrosis o carcinoma hepatocelular (HCC) | peginterferón + ribavirina, ribavirina sola o Olysio (simeprevir) con o sin ribavirina, cuando esté indicado | una tableta diaria con o sin comida | 12-24 semanas |
| Olysio (simeprevir) | genotipo 1 con o sin cirrosis | peginterferón + ribavirina, o Sovaldi (sofosbuvir), cuando esté indicado | una cápsula al día con comida | 24-48 semanas |
Efectos secundarios comunes
Una de las principales preocupaciones sobre el tratamiento de la coinfección por VIH / VHC son los efectos secundarios potenciales que pueden ocurrir como resultado de la terapia. Si bien la introducción de medicamentos de nueva generación ha transformado el tratamiento de la infección por el VHC, no hay que restar importancia a los desafíos que enfrentan algunos pacientes.
Para las personas que comienzan la terapia por primera vez, los efectos secundarios más comunes de la terapia de VHC (que ocurren en al menos 5% de los casos) son:
- Epclusa: fatiga, dolor de cabeza
- Zepatier : fatiga, dolor de cabeza, náuseas
- Daklinza : fatiga, dolor de cabeza, náuseas, diarrea
- Technivie : debilidad física, fatiga, náuseas, insomnio
- Viekira Pak : fatiga, náuseas, picazón en la piel, reacción en la piel, insomnio, debilidad, fatiga
- Harvoni : fatiga, dolor de cabeza
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirina: fatiga, insomnio, náuseas, dolor de cabeza, anemia
- Sovaldi + ribavirina: fatiga, dolor de cabeza
- Olysio + PEG / INF + ribavirina: erupción cutánea, picazón en la piel, náuseas, dolor muscular, dificultad para respirar
Si bien muchos de los efectos secundarios son transitorios y se resuelven en una semana o dos después del inicio, algunos síntomas pueden prolongarse y pronunciarse (particularmente en terapias basadas en PEG / INF). Hable con su médico de inmediato si los síntomas son preocupantes y / o persistentes.
Antes de comenzar la terapia contra el VHC
Comprender y anticipar los posibles efectos secundarios es clave para individualizar la terapia y lograr los objetivos de tratamiento óptimos. La carga de la píldora, los horarios de dosificación y los cambios en la dieta (es decir, el aumento de la ingesta de grasas para las personas con dietas bajas en grasa) son solo algunos de los problemas que deben abordarse para garantizar mejor la preparación del paciente.
Y aunque la selección de medicamentos puede considerarse clave para el éxito del tratamiento, también lo es la adherencia a los medicamentos . Se relaciona no solo con mejores resultados, sino que en muchos casos reduce la incidencia y la gravedad de los efectos secundarios. La adherencia subóptima es, de hecho, un factor tanto de la probabilidad de falla del tratamiento como lo son los eventos de tratamiento adverso.
Trasplantes de hígado
La cirrosis debido a la infección crónica por el VHC es un indicador líder de trasplantes de hígado en los EE. UU., Europa y Japón, aunque se sabe que el virus recurre en alrededor del 70 por ciento de los receptores de trasplantes en tres años. Además, la infección del injerto en sí puede causar entre 10-30 por ciento de pacientes que desarrollan cirrosis en un período de cinco años.
En individuos que requieren un trasplante de hígado, el inicio de la triple terapia del VHC puede reducir significativamente el riesgo de pérdida del injerto en aproximadamente un 30%.
A pesar de los riesgos asociativos, es importante tener en cuenta que la tasa de supervivencia del paciente es comparable a todas las demás indicaciones para trasplantes de hígado, con tasas de supervivencia postoperatorias entre 68% y 84% en los primeros cinco años.
Los medicamentos de VHC de la generación más reciente probablemente avancen estos resultados, aliviando el alto nivel de efectos secundarios de los medicamentos asociados con el tratamiento.
> Fuentes:
> Asociación Americana para el Estudio de la Enfermedad Hepática (AASLD). "Evaluación de la carga mundial y regional de la enfermedad hepática". Washington, DC Comunicado de prensa emitido el 3 de noviembre de 2013.
> Rotman, Y. y Liang, T. "Coinfección con el virus de la hepatitis C y el virus de la inmunodeficiencia humana: resultados virológicos, inmunológicos y clínicos". Journal of Virology. Agosto de 2009; 83 (15): 7366 - 7374.
> Danta >, M .; Brown, D .; Bhagani, S .; et al. "Epidemia reciente de virus agudo de hepatitis C en hombres VIH positivos que tienen relaciones sexuales con hombres vinculados a conductas sexuales de alto riesgo >". SIDA. 11 de mayo de 2007; 21 (8): 983-991.
> Sulkowski, M. y Benhamou, Y. "Problemas terapéuticos en pacientes coinfectados con VIH / VHC". Revista de Hepatitis Viral. 1 de junio de 2007; 14 (6): 371-388.
> Ghany, M .; Strader, D .; Thomas, D; y Seeff, L. "Diagnóstico, tratamiento y tratamiento de la hepatitis C: una actualización". Hepatología 2009; 49 (4): 1335-1374.
> Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. "Pautas para el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados por VIH-1". Washington, DC; 27 de marzo de 2012.
> Alcorn, K. "La terapia triple con VHC viene con un alto riesgo de eventos adversos serios para las personas con cirrosis". NAM / AIDSMAP. 30 de abril de 2013.
> Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). "La FDA aprueba Technivie > para el tratamiento del genotipo 4 de la hepatitis C crónica". Silver Spring, Maryland; > presione > lanzamiento emitido el 24 de julio de 2015.
> Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). "La FDA aprueba Viekira Pak para tratar la hepatitis C." Silver Spring, Maryland; > prensa > comunicado emitido el 19 de diciembre de 2014.
> Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). "La FDA aprueba > un nuevo tratamiento para el virus de la hepatitis C". Silver Springs, Maryland; > prensa > lanzamiento emitido el 22 de noviembre de 2013.
> Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). "La FDA aprueba el primer medicamento combinado para tratar la hepatitis C." Silver Spring, Maryland; > presione > publicación emitida el 10 de octubre de 2014.
> Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). "Olysio (simeprevir) para el tratamiento del VHC crónico en terapia antiviral combinada". Silver Springs, Maryland. Comunicado de prensa emitido el 22 de noviembre de 2013.
> Manns, M. y Cornberg, M. "Sofosbuvir: ¿el último clavo en el ataúd para la hepatitis C?" Lanceta. 15 de marzo de 2013; 13 (5): 378-379.
> Tsoulfas, G .; Goulis, yo; Papanikolaou, V .; et al. "VIH y trasplante de hígado". Hippokratia. Octubre-diciembre de 2009; 13 (4): 211-215.
> Sulkowski, M .; > Naggie >, S .; Lalezari, J .; et al. "Sovaldi y > Ribivirin > para la hepatitis C en pacientes con coinfección por hepatitis C".