Factores genéticos, clínicos e incluso personales juegan un papel en la elección inteligente
Con la introducción de medicamentos de nueva generación , elegir la terapia combinada de VIH correcta es a menudo tan simple como elegir una tableta diaria, todo en uno, versus otra tableta diaria todo en uno. Y en la mayoría de los pacientes recién tratados, es tan simple como eso, requiere poco más que un par de análisis de sangre y una revisión exhaustiva de la historia clínica para determinar qué combinación de medicamentos funcionará mejor para usted como individuo.
Sin embargo, tomar la decisión correcta no siempre se trata de conveniencia. Si bien tener una solución todo en uno como Atripla , Complera o Genvoya podría hacer la vida más fácil desde el punto de vista de la adherencia, los factores genéticos, clínicos o incluso personales a menudo sugieren enfoques alternativos a la terapia.
En última instancia, el objetivo del tratamiento informado es individualizar la terapia para que sus medicamentos funcionen durante tantos años como sea posible con efectos secundarios mínimos y supresión viral máxima (medida por la carga viral del VIH ). Para hacerlo, se requiere evaluar los siguientes factores de tratamiento:
Tipos de medicamentos preferidos en la terapia de primera línea
Las pautas de tratamiento han cambiado considerablemente en el transcurso de la última década, alejándose de ciertos medicamentos (o clases de medicamentos) que se sabe que son más tóxicos o que son más propensos a desarrollar resistencia a los medicamentos .
En las directrices actuales de EE. UU. , Se ha puesto mayor énfasis en el uso de inhibidores de la integrasa (ISTI) en la terapia de primera línea, con cuatro de las seis terapias preferidas que incorporan los medicamentos ISTI darunavir (encontrado en Triumeq y Tivicay ), raltegravir (Isentress) o elvitegravir (encontrado en Vitekta , Stribild y Genvoya ).
La justificación para el estado preferido incluye una mejor tolerabilidad, menos efectos secundarios del tratamiento y perfiles de resistencia mucho mejores (lo que significa que son más capaces de superar cualquier resistencia farmacológica preexistente que pueda tener su virus). Todas las terapias preferidas se toman una vez al día, un reconocimiento de que la facilidad de uso es un factor importante para mantener una adherencia óptima al tratamiento .
Maquillaje genético de su virus
No existe tal tipo de virus del VIH. En el curso de la terapia del VIH, el virus sufrirá mutaciones continuas, algunas de las cuales confieren resistencia a los medicamentos. Como este virus mutado se transmite de persona a persona, la resistencia también se pasa (una condición conocida como resistencia transmitida o adquirida).
Hasta una de cada seis personas recién infectadas en los EE. UU. Adquirirá resistencia a al menos una clase de medicamentos contra el VIH. La resistencia a medicamentos adquirida de clase múltiple también es común.
A fin de garantizar que su tratamiento de primera línea sea capaz de superar esas barreras, se realizan pruebas genéticas (comúnmente denominadas genotipado) para identificar qué mutaciones tiene su virus y si esas mutaciones confieren resistencia. La selección del fármaco se basa en un análisis cuidadoso de los resultados genotípicos.
En entornos de recursos limitados donde el genotipado no se realiza rutinariamente, la elección del medicamento se basa en una evaluación educada de (a) las variantes resistentes conocidas o presuntas dentro de una región geográfica particular y (b) los medicamentos disponibles conocidos para superar mejor dicha resistencia.
Factores fisiológicos y psicológicos
Claramente, la salud general del paciente dirige cómo se prescribe comúnmente el tratamiento en personas con VIH.
El estado inmune del paciente (medido por el recuento de CD4 ) puede motivar el uso de un medicamento sobre el otro. Algunas afecciones médicas también pueden excluir el uso de ciertos agentes antirretrovirales, ya sea porque el medicamento puede agravar una afección preexistente o causar un brote de síntomas.
Entre los ejemplos:
- El uso de tenofovir está contraindicado en personas con disfunción renal (renal) grave, ya que puede causar insuficiencia renal en algunos pacientes. Dicha condición podría excluir el uso de los medicamentos que contienen tenofovir, Viread, Truvada, Stribild, Complera y Atripla.
- Los pacientes con depresión clínica, ansiedad, esquizofrenia, trastorno bipolar o cualquier otra afección psicológica / psiquiátrica grave podrían ser advertidos sobre el uso de efavirenz, un fármaco que afecta directamente al sistema nervioso central (causando sueños vívidos, problemas de concentración y trastornos del sueño). . Cualquiera de estas condiciones podría excluir el uso de Sustiva y el medicamento Atripla que contiene efavirenz.
- Las personas con insuficiencia hepática conocida o diagnosticada (incluidas las que tienen hepatitis) deben evitar cualquier medicamento que pueda agravar la afección. Esto es causado por el metabolismo de estos medicamentos en el hígado, lo que puede conducir a una acumulación de productos químicos tóxicos (una condición conocida como hepatotoxicidad). El uso de Aptivus (tipranavir) está contraindicado en tales casos, al igual que otros agentes antirretrovirales en manifestaciones más graves de la disfunción hepática.
Interacciones medicamentosas
Las interacciones medicamentosas son frecuentes en un paciente bajo terapia con VIH, algunas interacciones requieren un cambio en la dosis y otras requieren la terminación del VIH o del fármaco asociado.
Una de las interacciones más comunes involucra medicamentos utilizados para tratar la tuberculosis (TB), con no menos de 13 moléculas de fármacos antirretrovirales contraindicadas para su uso con los medicamentos antituberculosos rifampina y rifapentina.
De manera similar, una docena de medicamentos contra el VIH no se usan junto con algunos medicamentos contra la hepatitis C , ya que su uso combinado reduce la eficacia y los resultados de uno o ambos medicamentos. Lo mismo se aplica a los medicamentos reductores de lípidos Mevacor (lovastatina) y Zocor (simvastatina), que no se deben tomar con muchos de los fármacos de la clase de inhibidores de proteasa de H.IV.
Más sorprendentemente, tal vez, el remedio a base de hierbas sin receta St. John's Wort está contraindicado para el uso con todos los medicamentos contra el VIH, ya que se sabe que reduce significativamente la concentración del fármaco en el torrente sanguíneo.
Es importante que siempre le aconseje a su médico sobre cualquier medicamento, prescrito y no recetado, que esté tomando regularmente o no.
Factores de estilo de vida y otras consideraciones
El tratamiento de VIH informado toma en cuenta el estilo de vida de una persona y cómo el tratamiento puede afectar negativamente ese estilo de vida. Y a menudo no es una llamada fácil. Incluso en los casos más "aparentemente simples" -donde, por ejemplo, el trabajo en turnos irregulares podría hacer que los efectos neurológicos de efavirenz sean intolerables- se debe tener un cuidado especial para garantizar que el tratamiento se adapte tanto a la sensación de bienestar del paciente como a los resultados clínicos.
Las mujeres en edad fértil, por ejemplo, deben ser advertidas sobre el riesgo de efavirenz en el desarrollo fetal y se les debe recetar una terapia alternativa si hubiera un posible embarazo.
En pacientes mayores, que como población tienen una mayor probabilidad de insuficiencia renal, el tenofovir puede reemplazarse para evitar la posibilidad de insuficiencia renal.
A los pacientes tratados con metadona (utilizados para tratar la adicción a los opioides) también se les puede recomendar evitar el efavirenz, así como Viramune (nevirapina) y Kaletra (lopinavir / ritonavir) , ya que pueden disminuir la efectividad de ambas terapias. Al mismo tiempo, se debe considerar el uso de opciones de tratamiento simplificadas en una población donde la consistencia de la adherencia es a menudo problemática.
Fuentes:
Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS). "Pautas para el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados por VIH-1". Rockville, Maryland; accedido el 15 de febrero de 2016.
Li, J .; Kim, D .; Linley, L .; et al. "Las pruebas de detección sensibles revelan una subestimación generalizada de la resistencia a los medicamentos contra el VIH transmitida". Conferencia 2014 sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI); Boston, Massachusetts. 3 al 7 de marzo de 2014; resumen 87.