¿Cuánta adherencia es suficiente?

¿Los medicamentos de nueva generación han cambiado las reglas sobre la adherencia al VIH?

La adherencia a los medicamentos sigue siendo un componente clave para tratar con éxito y controlar la infección por el VIH. A diferencia de los medicamentos crónicos utilizados para tratar enfermedades como la enfermedad cardíaca o la diabetes, que requieren una adhesión mínima del 70% para alcanzar los objetivos clínicos, la terapia antirretroviral (ART) requiere una adherencia casi perfecta para mantener la supresión viral y prevenir el desarrollo prematuro del medicamento resistencia

Pero dado que ahora tenemos una generación más nueva y mejorada de medicamentos antirretrovirales , ¿las reglas son necesariamente las mismas?

El mantra de adherencia del 95%

Las pautas de tratamiento del VIH tradicionalmente dictan que los pacientes necesitan mantener una adherencia superior al 95% para garantizar una supresión viral sostenida. Para un régimen de medicamentos de una vez al día, eso se traduce aproximadamente a 14 días de dosis ocasionales omitidas en el transcurso de un año.

Sin embargo, algunos han comenzado a argumentar que el "mantra del 95%" se basa en datos recopilados a fines de la década de 1990, cuando los regímenes de medicamentos eran más complejos y las drogas tenían vidas medias mucho más cortas. Si bien hay pocos que proclaman correctamente el 85% o incluso el 90% como el "nuevo" estándar de adherencia, muchos creen que la necesidad de reprender o estigmatizar a los pacientes por ser menos que perfectos no es tan imperativo como lo era hace 10 años.

Aún así, hay muchos que creen que reducir el umbral de adherencia (o incluso sugerir un cambio) es un error, lo que permite niveles de deslizamiento que solo aumentarán con el tiempo.

Hay evidencia para apoyar este argumento. Según los datos preparados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los EE. UU., Aproximadamente el 30% de los estadounidenses que reciben TAR no pueden lograr la supresión viral. La mayoría está de acuerdo en que la adherencia subóptima juega un papel clave en esto, mientras que otros estudios sugieren que la adherencia tradicionalmente disminuye después del primer mes de "luna de miel" después del inicio del tratamiento antirretroviral.

Sin embargo, hay suficiente evidencia para apoyar que las drogas de nueva generación son mucho más "indulgentes" en lo que respecta a la resistencia, particularmente drogas "potenciadas" capaces de mantener mayores concentraciones plasmáticas de drogas durante períodos de tiempo más largos.

Pero, ¿es suficiente la evidencia para exigir una relajación de las prácticas de adherencia? Incluso con los medicamentos antirretrovirales mejores y más efectivos, ¿estamos verdaderamente en esa etapa?

Sopesando la evidencia

Los inhibidores de la proteasa (IP) son un excelente ejemplo de los avances en ART moderna. Hoy en día, los IPs se "potencian" casi universalmente, lo que significa que se administran conjuntamente con un fármaco secundario capaz de extender la vida media en suero del IP. Un metaanálisis de cinco estudios principales sugiere que la generación más reciente de IP potenciados como Prezista (darunavir) puede requerir un 81% de adhesión para lograr la supresión viral.

Por el contrario, los PI reforzados más antiguos como Kaletra (lopinavir + ritonavir) son menos efectivos cuando la adherencia cae por debajo del 95%, y un estudio sugiere que solo el 53% de los pacientes logran cargas virales indetectables por debajo de este nivel de adherencia.

La investigación es mucho menos clara sobre el impacto de la adherencia en otras clases de antirretrovirales. Si bien algunos estudios han demostrado que los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN) como Sustiva (efavirenz) pueden necesitar solo del 80% al 90% de adherencia cuando se usan en combinación con un IP potenciado, otros argumentan que aún se requieren altos niveles de adherencia debido a al posible potencial de resistencia y resistencia cruzada a otros fármacos NNRTI.

De manera similar, el estudio CPCRA FIRST encontró que las tasas de resistencia entre los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI) como Retrovir (AZT, zidovudina) aumentan en correlación directa con disminuciones en la adherencia al fármaco.

Actualmente hay pocos estudios disponibles para evaluar la relación entre la adherencia y el fármaco de nueva generación como Intelence (etravirina) o incluso el popular análogo de nucleótidos, Viread (tenofovir). De manera similar, de los inhibidores de la integrasa aprobados para su uso, solo un estudio pequeño de Isentress (raltegravir) sugiere que los niveles de adherencia del 90% pueden ser aceptables.

¿Las dosis faltantes (o varias) me preocupan?

Perder una dosis ocasional o no tomar una dosis a tiempo es algo que les sucede a todos los que toman medicamentos crónicos.

En su mayor parte, esto no debería causar preocupación indebida. Sin embargo, cuanto más tiempo o más frecuentemente ocurren estos lapsus, menos capaces son los medicamentos de mantener una supresión viral indetectable.

Un estudio realizado por el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas en Roma mostró que las brechas en la terapia de solo dos días durante el transcurso de un mes resultaron en un aumento de cinco veces en las incidencias de actividad viral detectable. La investigación de apoyo en 2013 ha demostrado que incluso las cargas virales sostenidas y "casi detectables" (entre 50 y 199 copias / ml) pueden dar lugar a un riesgo 400% mayor de falla virológica.

De forma similar, una investigación del Hospital Universitario Côte de Nacre en Francia demostró que las brechas más largas en el tratamiento antirretroviral aumentaban la probabilidad de falla del tratamiento , con una interrupción de 15 días que confería una probabilidad del 50% de rebote viral.

En una línea similar, los ensayos de Adherencia y Eficacia de la Terapia de Inhibidores de la Proteasa (AEPIT) estudiaron el impacto de los errores de tiempo de la dosis sobre la actividad viral. Según la investigación, los pacientes que permitieron hasta tres horas de margen en cualquier lado de su tiempo de dosificación habitual tenían un 300% más de actividad viral que aquellos que habían tomado su medicamento a tiempo.

¿Entonces, qué significa esto para mi?

Hay pocas dudas de que los medicamentos de nueva generación son más fáciles de usar y tolerar, ofreciendo un mayor "perdón" si un paciente olvida una dosis extraña. Y aunque claramente estamos avanzando hacia medicamentos de acción más prolongada que requieren una dosificación menos frecuente, el jurado todavía está deliberando sobre si esto presagia un cambio real en las recomendaciones de adherencia.

En última instancia, ART se basa en una combinación de agentes antirretrovirales, cada uno con vidas medias y farmacocinética diferentes. Algunos de los regímenes tienen márgenes más pequeños para los errores; otros más grandes. Desde un punto de vista práctico, sería contraproducente cambiar el poste de adherencia con cada régimen de tratamiento.

En cambio, los problemas de adherencia deben cumplirse con una mayor tolerancia por parte de los tratantes y menos ansiedad por parte de los pacientes que temen admitir sus deficiencias. En todo caso, requiere una mayor interacción paciente-proveedor, con objetivos específicos e intervenciones para garantizar una adherencia óptima en la vida real. Estos deberían incluir:

En resumen, es más productivo abordar la adherencia no tanto en términos de " ¿cuánto es suficiente?", Sino más bien como un medio para identificar las herramientas que aseguren que el ART sea una parte funcional y libre de estrés de la rutina diaria de una persona. .

Si esto se puede lograr, entonces la pregunta de "cuánto" puede desaparecer por completo.

Fuentes:

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