Alto costo de la atención exige una estrategia de compra informada
Ofrecer atención médica de calidad para el estadounidense promedio es lo suficientemente difícil sin el desafío adicional de una enfermedad crónica. Podría decirse que para las personas que viven con el VIH, los desafíos son mayores dado el alto costo de los medicamentos contra el VIH, la necesidad de una adherencia terapéutica óptima y la demanda de atención y tratamiento médico continuo y permanente.
Considere, por ejemplo, que el costo promedio individual de por vida del VIH supera los $ 400,000, y esto para las personas que comienzan el tratamiento temprano y en gran parte evitan las enfermedades asociadas con una enfermedad en etapa posterior (o sin tratar) .
Ahora agregue a esto el costo de la terapia del VIH, que tiene un precio promedio de más de $ 2,000 por mes, y los obstáculos se hacen aún más claros. Incluso con la cobertura de medicamentos recetados, muchos de estos medicamentos siguen siendo inasequibles debido a las prácticas de "niveles adversos" por los cuales las aseguradoras pueden exigir entre 20 y 50 por ciento de pago de coseguro por cada prescripción de medicamentos.
Esto significa que una persona con un beneficio de coseguro "bajo" del 20 por ciento podría fácilmente pagar entre $ 440 y $ 480 por mes para obtener Triumeq , una opción estándar de una píldora. Y eso ni siquiera tiene en cuenta el costo de los deducibles y otros gastos de bolsillo que podrían sumar miles de dólares antes de que sus beneficios incluso se activen.
Por más desalentadores que puedan ser los prospectos, especialmente los de ingresos medios que no pueden pagar los copagos ni acceder a los beneficios proporcionados a los grupos de ingresos más bajos, existen soluciones.
Algunos pueden exigirle que ajuste su estrategia de seguro actual, mientras que otros pueden permitirle acceder a programas de asistencia que de otro modo podría haberse considerado no calificados.
Para aquellos que buscan alivio, aquí hay 4 formas simples de reducir los altos costos del tratamiento y la atención del VIH.
1. Comience por identificar su elegibilidad para recibir asistencia
Una idea errónea popular es que los programas de asistencia para el VIH están destinados a ayudar solo a los estadounidenses con ingresos más bajos.
Y si bien es cierto que muchos programas administrados por el gobierno y el gobierno federal limitan el acceso a quienes viven en la línea de pobreza prescrita por el gobierno federal o por debajo de ella, no siempre es así.
Dado el alto costo del tratamiento y la atención del VIH, hay una sorprendente cantidad de beneficios disponibles para las personas cuyos ingresos anuales son de alrededor de $ 65,000 o familias que tienen un ingreso anual de alrededor de $ 80,000. Esto se debe a que los beneficios generalmente se brindan a aquellos cuyo ingreso bruto ajustado modificado es inferior al 200 por ciento al 500 por ciento del nivel federal de pobreza (FPL).
Para aclarar, el ingreso bruto anual modificado (MAGI, por sus siglas en inglés ) no es la cantidad total de dinero que usted y su cónyuge ganan en el transcurso de un año. Más bien es el ingreso bruto ajustado (AGI) que se encuentra en su declaración anual de impuestos (línea 37 en el 1040, línea 21 en el 1040A y línea 4 en el 1040EZ) más los siguientes complementos:
- Beneficios de la Seguridad Social no imponibles (línea 20a menos la línea 20b en la 1040)
- Intereses exentos de impuestos (línea 8b en el 1040)
- Excluir (línea 45 y 50 del formulario 2555 del IRS)
Con estas cifras en la mano, puede calcular su MAGI y determinar si cae por debajo del umbral FPL prescrito por un programa federal, estatal o de financiación privada en particular.
Simplemente multiplique su MAGI por el umbral prescrito (por ejemplo, menos del 300 por ciento de FPL) para ver si usted califica.
El nivel de pobreza federal (FPL) , mientras tanto, es una medida emitida por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (DHHS) para determinar si un individuo o familia es elegible para programas de asistencia federal como Medicaid . En 2016, el DHHS estableció las siguientes pautas de FPL para individuos y familias:
- $ 11,880 para personas
- $ 16,020 para una familia de 2
- $ 20,160 para una familia de 3
- $ 24,300 para una familia de 4
- $ 28,440 para una familia de 5
- $ 32,580 para una familia de 6
- $ 36,730 para una familia de 7
- $ 40,890 para una familia de 8
(El FPL para Alaska y Hawai es ligeramente más alto).
Usando estas pautas, una persona cuyo MAGI es menos del 138 por ciento del FPL sería elegible para Medicaid según el ingreso solo. Del mismo modo, la asistencia puede estar disponible para este MAGI que es tan bajo como 200 por ciento o tan alto como 500 por ciento de FPL. Es un lapso considerable que puede brindar beneficios incluso a las familias de mayores ingresos que viven con el VIH.
¿Qué tan alto preguntas?
En términos duros, una pareja que trabaja por cuenta propia en Massachusetts que presenta una declaración conjunta con un ingreso bruto anual de $ 90,000 y un seguro de salud privado podría tener un MAGI de aproximadamente $ 76,000. En Massachusetts, el acceso al Programa estatal de asistencia para medicamentos contra el VIH (HDAP, por sus siglas en inglés) está abierto a parejas con un MAGI de menos del 500 por ciento del FPL (o $ 80,100 en 2016). Dentro de estos cálculos, esta pareja sería elegible para HDAP.
Por el contrario, la misma pareja no sería elegible en Texas en la medida en que el umbral de elegibilidad estatal se establezca en 200 por ciento del FPL (o $ 32.040 en 2016). Sin embargo, una cantidad de programas de financiación privada ( ver a continuación ) pueden estar disponibles para aquellos en los grupos de ingresos más altos.
2. Adopte un enfoque estratégico al elegir un plan de seguro
Determinar qué política es mejor para usted y su familia a menudo es como armar un rompecabezas que no encaja bien. Si usted es una persona que vive con el VIH, normalmente calcularía su prima anual más su deducible anual más sus costos anuales de copago de medicamentos para estimar su gasto total en atención médica. Una ecuación bastante simple, parecería.
¿O es eso?
Dado el alto costo de los medicamentos contra el VIH, no es inusual que pague más o menos los mismos costos mensuales, independientemente de si obtiene una póliza de copago alto / baja deducible / bajo o una prima / deducible alto / alto bajo. política de copago
Esto se debe a que los medicamentos contra el VIH se colocarán casi invariablemente en un nivel de medicamentos "especializados" de alto precio si tiene una política de bajo costo. Y, aunque no lo sea, su deducible anual probablemente será tan alto que terminará gastando una fortuna antes de poder acceder a los beneficios.
Pero no siempre es el caso. Aquí hay algunos consejos simples para elegir la póliza de seguro adecuada si usted es una persona que vive con VIH:
- No evite las políticas de alto coaseguro de medicamentos. Muchas veces estamos tan obsesionados con minimizar los costos de los medicamentos que omitimos automáticamente las políticas que tienen tasas de coaseguro de medicamentos de entre 20 y 50 por ciento. Y eso podría ser un error. En cambio, recuerde siempre buscar el máximo de desembolso que figura en una póliza. En algunos casos, el techo podría establecerse tan bajo (p. Ej., $ 2,000 por familia / $ 1,000 por persona) que alcanzará su límite anual de desembolso dentro de un mes o dos desde el comienzo. Después de ese punto, la compañía de seguros cubrirá el 100 por ciento de todos los costos de cuidado de la salud, incluidos todos los medicamentos, análisis de laboratorio, visitas al médico e incluso servicios para pacientes internados.
- Verifique si hay un deducible de medicamentos. Si bien la mayoría de nosotros entiende lo que es un deducible , es posible que algunos no sepan que a veces hay dos deducibles en una sola póliza: uno específicamente para medicamentos recetados y otro para todos los demás gastos médicos. En tales casos, el deducible de medicamentos invariablemente será una fracción del deducible general, lo que significa que puede acceder a sus beneficios completos de medicamentos mucho antes que con un solo producto deducible. Esto es especialmente útil si sus medicamentos contra el VIH figuran en niveles de medicamentos de menor precio.
- Verifique el formulario de medicamentos para posibles ahorros. Los formularios de medicamentos son emitidos cada año por las compañías de seguros para determinar en qué nivel cae un medicamento específico . Y puede variar significativamente de una aseguradora a la siguiente. En algunos casos, una píldora combinada se puede enumerar en un nivel superior, mientras que sus medicamentos componentes se enumeran en un nivel mucho menos costoso. Esto puede permitirle ahorrar si los dos medicamentos, por ejemplo, cuestan menos que la opción de píldora única, particularmente si el medicamento combinado requiere coseguro y las píldoras individuales solo requieren un copago . En casi todos los casos, el copago es la opción más barata cuando se trata de costos de medicamentos contra el VIH.
- Considere el seguro privado sobre la cobertura basada en el empleador. La sabiduría común dictaría que el seguro de salud basado en el empleador ("grupal") es siempre la mejor opción, con subsidios de la compañía que subcotizan significativamente las primas mensuales. Y si bien es cierto que la prima promedio del empleado en un plan grupal es un 143 por ciento menor que la de un plan individual, los costos más bajos de la prima a menudo se traducen en un mayor gasto general, especialmente para las personas que viven con el VIH. Haga los cálculos antes de comprometerse con cualquier política y considere excluir si un plan grupal no aborda sus necesidades y presupuesto individual.
3. Aproveche al máximo los beneficios de ADAP
El Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés) ha sido considerado durante mucho tiempo el recurso de primera línea para los medicamentos contra el VIH para estadounidenses de ingresos bajos a medios. Desde su inicio en 1987, el alcance del programa se ha expandido considerablemente, y algunos estados ahora integran la atención médica, las pruebas de laboratorio, la asistencia de seguro e incluso la terapia preventiva contra el VIH en su calendario de beneficios.
Al igual que con otros programas financiados por el gobierno federal, la elegibilidad se basa principalmente en los ingresos, cuyos umbrales pueden variar considerablemente de un estado a otro. Se requiere prueba de residencia y documentación del estado del VIH.
Si bien la mayoría de los estados limitarán la elegibilidad solo a ciudadanos estadounidenses y residentes documentados, algunos como Massachusetts y Nuevo México también han extendido la asistencia ADAP a inmigrantes indocumentados.
Mientras tanto, seis estados de EE. UU. Restringen los beneficios a individuos o familias cuyos activos netos personales caen por debajo de un umbral específico, que van desde menos de $ 25,000 en el estado de Nueva York a menos de $ 4,500 en Georgia.
Los umbrales actuales de elegibilidad de ingresos ADAP se describen de la siguiente manera:
- Menos del 200% de FPL: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Puerto Rico, Texas
- Menos del 250% de FPL: Alabama
- Menos del 300% de FPL: Georgia, Illinois, Indiana, Kansas, Luisiana, Misuri, Misisipi, Carolina del Norte, Ohio, Carolina del Sur, Dakota del Sur, Wisconsin
- Menos del 400% de FPL: Alaska, Arizona, Colorado, Connecticut, Florida, Hawai, Minnesota, Nevada, New Hampshire, Dakota del Norte, Rhode Island, Tennessee, Virginia, Washington, Virginia Occidental
- Menos del 431% de FPL: Montana
- Menos del 435% de FPL: Nueva York
- Menos del 450% de FPL: Michigan
- Menos del 500% de FPL: California, Distrito de Columbia, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Nueva Jersey, Oregón, Pensilvania, Vermont
- Según los ingresos anuales: Delaware (menos de $ 50,000), Wisconsin (varía según el condado)
ADAP generalmente se considera un pagador de último recurso, lo que significa que, a menos que califique para Medicaid o Medicare, deberá inscribirse en algún tipo de seguro privado o basado en el empleador. (Un puñado de estados ofrecen cobertura subsidiada para aquellos que no pueden pagar y / o que no son elegibles para Medicaid).
Antes de comprometerse con cualquier producto de seguro, comuníquese con el proveedor ADAP de su estado para ver si califica para recibir asistencia. Según los tipos de beneficios a los que puede acceder, puede seleccionar la cobertura de seguro adecuada a sus necesidades individuales.
Si, por ejemplo, el costo de los medicamentos es su gasto más alto y no prevé ningún otro gasto de salud anual importante, puede optar por un producto de seguro con una prima mensual baja y un deducible más alto y fuera de bolsillo máximo. De esta forma, es posible que solo deba pagar sus análisis de sangre y visitas al médico dos veces al año, nada más.
Por otro lado, si tiene otras afecciones coexistentes o prevé gastos médicos elevados para el año, es posible que necesite una póliza que ofrezca un deducible o un desembolso máximo más bajos. En este caso, ADAP puede compensar significativamente el alto costo del tratamiento e incluso, en algunos casos, proporcionar acceso a medicamentos utilizados para tratar enfermedades asociadas al VIH.
La parte inferior es la siguiente: trabaje con su representante de ADAP y proporcione tantos detalles acerca de los beneficios de su póliza como de la terapia con medicamentos actual. De esta forma, puede tomar una decisión completamente informada que aborde su presupuesto individual y sus necesidades de atención médica personal.
4. Aproveche al máximo la asistencia con medicamentos del fabricante
Cuando se trata de reducir el gasto de bolsillo de los medicamentos contra el VIH, tendemos a enfocarnos casi por completo en los programas federales / estatales y olvidamos que la asistencia está fácilmente disponible a través de prácticamente todos los principales fabricantes de medicamentos contra el VIH. Estos se ofrecen generalmente como asistencia de copago de seguro o programas de asistencia al paciente (PAP) totalmente financiados.
La asistencia de copago para VIH (copago) está disponible para las personas con seguro privado y ofrece ahorros desde $ 200 por mes hasta asistencia ilimitada después del primer copago de $ 5 (como con los medicamentos Edurant, Intelence y Prezista).
El proceso de solicitud es simple, y generalmente no hay restricciones basadas en los ingresos. Esto puede ser una gran ventaja para aquellos que compran un nuevo seguro, permitiéndoles elegir productos de menor costo en los que los costos de co-pago de medicamentos o coseguro estén por debajo del beneficio anual / mensual prescrito.
Digamos, por ejemplo, que tiene el medicamento Triumeq, para el cual el fabricante ofrece un beneficio anual de copago de $ 6,000 por año. Si se coloca a Triumeq en un nivel de medicamento que requiere copago, generalmente ese beneficio es lo suficientemente amplio como para cubrir todos los costos de copago.
Pero, por otro lado, ¿qué puede hacer si Triumeq se encuentra dentro de un nivel que requiere un coseguro del 20 por ciento, 30 por ciento o 50 por ciento? En tal caso, es posible que pueda encontrar una póliza con un gasto máximo de bolsillo bajo. A continuación, puede utilizar la asistencia de copago para cubrir todos los costos de los medicamentos hasta que alcance su máximo anual, después de lo cual todos los costos (medicamentos, radiografías, visitas al médico) están cubiertos en un 100% por su aseguradora.
Otra opción son los programas de asistencia al paciente con VIH (PAP) . Los PAP se diseñaron para proporcionar medicamentos gratuitos a personas sin seguro que no están calificadas para Medicaid, Medicare o ADAP. La elegibilidad generalmente está restringida a personas o familias cuyos ingresos del año anterior fueron 500 por ciento inferiores al FPL (aunque se pueden hacer excepciones caso por caso para clientes de la Parte D de Medicare o personas con seguro insuficiente cuyos costos de atención médica son inaccesibles).
Los PAP a menudo pueden salvar vidas a las personas que viven en estados como Texas, donde Medicaid y ADAP están restringidos solo a los residentes de ingresos más bajos (es decir, 200 por ciento por debajo del FPL). Hoy en día, la mayoría de los PAP están disponibles para quienes viven 500 por ciento por debajo del FPL, sin ninguna restricción basada en el valor neto.
Además, si los cambios en la elegibilidad del estado lo descalifican repentinamente para ADAP, aún puede ser elegible para la asistencia de PAP incluso si se encuentra fuera del límite de ingresos prescrito. En general, los PAP son mucho más fáciles de tratar cuando presentan una apelación en comparación con las oficinas estatales, y con frecuencia lo pueden dirigir a otros programas no gubernamentales que ofrecen asistencia específica para el VIH.
Y un pensamiento final
Si bien la asequibilidad es clave para el éxito del tratamiento, nunca permita que el precio solo dicte la elección del tratamiento. Si bien es posible que pueda ahorrar unos pocos dólares al renunciar a una opción de una píldora (por ejemplo, Atripla) para los componentes de medicamentos individuales (Sustiva + Truvada), dicho cambio nunca debe realizarse sin la consulta directa con su médico tratante.
Esto es especialmente cierto si decide cambiar a un régimen para el cual cualquier componente de medicamento es diferente de los que tiene actualmente. El cambio no motivado de la terapia puede aumentar el riesgo de resistencia prematura a los medicamentos , lo que da como resultado una falla temprana en el tratamiento .
El resultado final es el siguiente: es mejor explorar por completo todas las vías de asistencia antes de considerar cualquier cambio de terapia que pueda potencialmente perjudicar su salud. Para obtener más información, comuníquese con Partnership for Prescription Assistance (PPA) sin fines de lucro, que conecta a los pacientes con programas de asistencia de forma gratuita, o con HarborPath, un grupo sin fines de lucro con sede en Charlotte, Carolina del Norte, que envía medicamentos contra el VIH gratuitos a personas sin seguro
> Fuentes:
> Farnham, P .; Gopalappa, C .; Sansom, S ...; et al. "Actualizaciones del Costo de la vida de las estimaciones de atención y calidad de vida para las personas infectadas por el VIH en los Estados Unidos: Diagnóstico tardío versus diagnóstico precoz e ingreso a la atención". Revista de Síndromes de Inmunodeficiencia Adquirida. Octubre de 2003; 64: 183-189.
> Kaiser Family Foundation (KFF). "Prima única promedio por empleado inscrito para seguro de salud basado en el empleado - 2015". Oakland, California; accedido el 8 de diciembre de 2016.
> KFF. "Primas mensuales promedio por persona en el mercado individual". 2013; accedido el 8 de diciembre de 2016.