Medicaid es un programa de bienestar social que brinda beneficios de seguro de salud a personas de bajos ingresos en los Estados Unidos. Ya sea que sea un receptor de Medicaid o espere convertirse en uno, comprender cómo funciona Medicaid puede facilitarle la obtención de la atención médica que necesita. Si no es un beneficiario de Medicaid, pero trabaja cuidando a los beneficiarios de Medicaid, entender cómo funciona Medicaid puede ayudarlo a lograr que sus pacientes obtengan lo que necesitan.
Cómo funciona Medicaid desde la perspectiva de un destinatario
Elegibilidad de Medicaid
La elegibilidad para Medicaid se basa al menos parcialmente en los ingresos. En algunos estados, los residentes con ingresos del 138% del nivel de pobreza federal o menos calificarán para Medicaid. Para ser elegible para Medicaid en otros estados, debe cumplir con diferentes criterios de bajos ingresos, así como ser miembro de un grupo vulnerable, como un niño, una mujer embarazada, una persona mayor, una persona discapacitada, una persona ciega o el padre de un joven niño.
Además, algunos estados requieren que cumpla con las pautas de activos para obtener Medicaid. Por ejemplo, aunque sea una persona mayor de bajos ingresos, es posible que no califique para Medicaid si tiene $ 100,000 en una cuenta de jubilación porque sus activos son demasiado grandes.
Es común que los estados tengan varias formas en que una persona califica para Medicaid. Por ejemplo, puede calificar si tiene un ingreso inferior al 138% del FPL, si tiene un ingreso inferior al 200% del FPL y está embarazada, o si recibe un Ingreso de Seguridad Suplementario.
Cuántas formas hay para calificar para Medicaid y los criterios exactos de elegibilidad varían de estado a estado.
Beneficios de Medicaid
Los beneficios que recibe cuando obtiene Medicaid varían de un estado a otro y varían de persona a persona dentro de un estado. Las regulaciones federales requieren que se brinden ciertos beneficios básicos a ciertos beneficiarios vulnerables en todos los estados.
Sin embargo, más allá de eso, los estados tienen flexibilidad para decidir qué beneficios proporcionar a qué grupos de personas.
Por ejemplo, un estado podría proporcionar a todos los beneficiarios que calificaron para Medicaid bajo un conjunto de criterios con beneficios completos de seguro de salud de Medicaid. Podría proporcionar personas que calificaron bajo un conjunto diferente de criterios con solo algunos de los beneficios que recibió el primer grupo.
La forma de acceder a sus beneficios de Medicaid si es un receptor de Medicaid varía de estado a estado, así como dentro de cada estado. Sin embargo, un par de métodos son comunes.
- Cobro por servicio. Si sus beneficios de Medicaid se entregan a través del método de tarifa por servicio, puede visitar a cualquier médico, hospital u otro proveedor que acepte pagos de Medicaid. Medicaid pagará a cada proveedor por el servicio que presta cada vez que busque atención.
- Atención administrada. Si sus beneficios de Medicaid se entregan a través de una atención administrada , como una HMO , solo podrá recibir atención de proveedores dentro de la red de proveedores de atención administrada. Además, es posible que deba obtener una autorización previa antes de recibir ciertos tipos de atención, o tener una referencia de su médico de atención primaria . Con frecuencia, los programas estatales de Medicaid contratan a compañías privadas de seguro de salud para proporcionar servicios de atención administrada. En esta situación, sus servicios de Medicaid podrían ser proporcionados o administrados por una compañía privada de seguro de salud como Blue Cross, UnitedHealthcare, Humana u otras aseguradoras de salud privadas.
En algunos casos, es posible que no tenga otra opción si obtiene un plan de atención administrada o un plan de tarifa por servicio cuando se inscribe en Medicaid. En otros casos, puede elegir entre ellos cuando se inscribe. O bien, se le puede proporcionar un sistema híbrido en el cual su estado contrata a una organización de atención administrada para que le proporcione la mayoría de sus beneficios de Medicaid, pero algunos de sus beneficios de Medicaid se brindan con cargo por servicio. Por ejemplo, tal vez la atención médica, la hospitalización, la atención preventiva , el laboratorio y las radiografías se brinden a través de un contrato de atención médica administrada, pero los servicios de transporte médico podrían proporcionarse a cambio de una tarifa por servicio.
Independientemente del método que utilice Medicaid para brindarle los beneficios, casi todos los que realmente brindan sus servicios de atención médica son médicos, enfermeras, clínicas y hospitales de su propia comunidad. Es bastante probable que reciba atención en el mismo hospital o del mismo grupo de médicos que algunos de sus vecinos que no son de Medicaid están usando, aunque probablemente pague menos por esos servicios que los que sus vecinos están pagando.
En algunas áreas, es posible que tenga que buscar un médico que acepte nuevos pacientes de Medicaid en su consultorio. En otras áreas, no hay problema para encontrar un proveedor.
A diferencia del seguro de salud privado, la mayoría de los beneficiarios de Medicaid obtienen Medicaid sin tener que pagar primas mensuales por ello. Del mismo modo, la mayoría de los servicios de atención médica se brindan a los beneficiarios de Medicare sin tener que pagar un deducible , copago o coseguro por el servicio. Sin embargo, algunos estados están explorando formas de cobrar tarifas nominales de costo compartido para algunos servicios. Por ejemplo, un estado puede proporcionar servicios de sala de emergencia de forma gratuita en caso de emergencias, pero puede cobrar un copago de $ 25 si la visita a la sala de emergencias fue por algo que podría haber sido atendido en el consultorio de su médico, en su lugar.
Solicitando Medicaid
Puede solicitar Medicaid de dos maneras diferentes.
- Solicite contactando a la oficina del programa Medicaid de su estado directamente. Encuentre información de contacto para el programa Medicaid de su estado en la página de Perfiles de estado del sitio de Medicaid.gov.
- Solicite llenando una solicitud de seguro de salud en el intercambio de seguro de salud de la Ley de Atención médica asequible de su estado. Si parece que calificará para Medicaid, el intercambio procesará su solicitud de Medicaid o reenviará su solicitud al programa Medicaid de su estado. En este caso, se le darán más instrucciones sobre lo que debe hacer para finalizar su solicitud de Medicaid. Encuentre el intercambio de seguro de salud de su estado a través de este buscador de Marketplace en Healthcare.gov.
Cómo funciona Medicaid desde una perspectiva gubernamental
Medicaid es un programa conjunto federal y estatal. El gobierno federal establece regulaciones que proporcionan un amplio marco universal que todos los programas de Medicaid deben seguir. Cada estado diseña y ejecuta su propio programa de Medicaid dentro de este marco de regulaciones federales.
Dado que las regulaciones federales permiten bastante flexibilidad de diseño, los programas de Medicaid varían de estado a estado. Por ejemplo, si una persona que recibe Medicaid en un estado se muda, es posible que no cumpla con los criterios de elegibilidad en su nuevo estado. Si cumplía con los criterios de elegibilidad de Medicaid en su nuevo estado, los beneficios de Medicaid que recibió allí podrían diferir de los que recibió en su estado anterior.
Financiamiento de Medicaid
Medicaid se paga con fondos del gobierno federal y del gobierno de cada estado. El gobierno federal proporciona el 50-83% de los fondos necesarios para los beneficiarios tradicionales de Medicaid. Los estados proporcionan el resto de los fondos.
Cuanto más ricos sean los residentes de un estado, en función del ingreso per cápita, menor será el porcentaje de fondos proporcionados por el gobierno federal. El resto de los fondos provienen de su estado. Puede ver exactamente qué porcentaje de los fondos del programa Medicaid de su estado provienen del gobierno federal aquí.
Una excepción notable a la regla del 50-83% para el financiamiento federal de Medicaid es la expansión de Medicaid creada por la Ley de Asistencia Asequible. El gobierno federal cubre entre el 90% y el 100% de los costos de proporcionar Medicaid a aquellos que solo reciben Medicaid debido a la expansión de Medicaid de la ACA.
Medicaid y la Ley de Asistencia Asequible
Los autores del ACA originalmente estaban destinados a que todos los estados brinden cobertura de Medicaid a los residentes con ingresos del 138% de FPL o menos. Sin embargo, un fallo del Tribunal Supremo hizo que esta expansión de Medicaid fuera opcional. Algunos estados han optado por expandir Medicaid según lo previsto originalmente por los autores de la ACA; otros estados han elegido no expandir Medicaid. En los estados que no han expandido Medicaid, es más difícil calificar para Medicaid y un mayor porcentaje de residentes de bajos ingresos permanece sin seguro que en los estados que han optado por expandir Medicaid.
Conozca más sobre Medicaid
Medicaid es un laberinto complejo y cambiante donde los gobiernos estatales y federales se cruzan con los gobiernos locales, empresas privadas con fines de lucro, organizaciones sin fines de lucro y particulares. Medicare y Medicaid juntos brindan beneficios de salud a más de 100 millones de personas.