La profilaxis previa a la exposición (o PrEP) es una estrategia de prevención del VIH en la que se sabe que el uso diario de medicamentos antirretrovirales reduce significativamente el riesgo de una persona de contraer el VIH. El enfoque basado en la evidencia se considera una parte importante de una estrategia general de prevención del VIH, que incluye el uso continuado constante de condones y una reducción en el número de parejas sexuales.
PrEP no está destinado a ser utilizado de forma aislada.
Desde 2010, una serie de ensayos clínicos a gran escala han demostrado que la PrEP puede reducir el riesgo de infección por VIH en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) , adultos heterosexualmente activos y usuarios de drogas inyectables (UDI). En respuesta a la evidencia, los Centros para el Control y la Protección de Enfermedades (CDC) de los EE. UU. Emitieron una guía provisional en curso.
Evidencia en apoyo de la PrEP
En 2010, el estudio iPrEx examinó el uso de PrEP entre 2,499 HSH seronegativos. El gran ensayo multinacional descubrió que el uso diario oral de Truvada (tenofovir + emtricitabina) redujo el riesgo de transmisión del VIH en un 44%. Entre el 51% de los participantes en el ensayo con niveles detectables de Truvada en la sangre, es decir, aquellos que habían tomado su medicamento según las indicaciones, el riesgo de infección se redujo en un 68%.
Siguiendo a los estudios de iPrEX, se diseñaron varios ensayos clínicos para explorar la efectividad de la PrEP en hombres y mujeres heterosexuales no infectados.
El primero de ellos, el estudio TDF2 en Botswana, encontró que el uso oral diario de Truvada reduce el riesgo de transmisión en un 62%.
Mientras tanto, el Estudio Partners PrEP en Kenia y Uganda exploró el uso de dos regímenes diferentes de medicamentos (Truvada para un grupo y tenofovir en sí mismo para el otro) en parejas heterosexuales serodiscordantes en las que una de las parejas era VIH negativa y la otra era VIH -positivo.
En general, el riesgo se redujo en un 75% y un 67%, respectivamente.
En junio de 2013, el Estudio Tenofovir de Bangkok investigó la eficacia de PrEP en 2.413 UDI voluntarias inscritas en clínicas de tratamiento de drogas en Bangkok. Los resultados del ensayo mostraron que una dosis oral diaria de Truvada redujo el riesgo en un 49% entre los hombres y las mujeres en el estudio. De acuerdo con investigaciones anteriores, los participantes capaces de mantener la adherencia al fármaco tenían un 74% menos de probabilidades de estar infectados.
Lecciones aprendidas de dos fallas en los ensayos de PrEP
En medio del éxito de estos estudios hubo dos fracasos de prueba muy publicitados. Ambos fueron diseñados para explorar la efectividad de la PrEP en mujeres VIH negativas, un enfoque concebido para empoderar a las mujeres socialmente vulnerables.
Desafortunadamente, tanto el estudio FEM-PrEP en Kenia, Sudáfrica y Tanzania, como el estudio VOICE en Sudáfrica, Uganda y Zimbabwe se suspendieron cuando los investigadores descubrieron que los participantes en PrEP oral no experimentaban ninguna protección contra el VIH. Las pruebas de control interino de drogas determinaron que menos del 40% de las mujeres se estaban adhiriendo al régimen de medicamentos diario, y aún menos (12%) mantuvieron los niveles constantes de tenofovir durante la duración del ensayo.
Lo que destacaron los estudios FEM-PrEP y VOICE fue uno de los desafíos fundamentales de la terapia antirretroviral, a saber, la relación intransigente entre la adherencia al fármaco y la capacidad del individuo para lograr el resultado deseado, en este caso, la prevención de la infección.
En el Estudio iPrEx, por ejemplo, los investigadores encontraron que los participantes con menos del 50% de adherencia tenían un 84% de probabilidades de estar infectados. Esto estaba en marcado contraste con aquellos que tomaron sus píldoras más del 90% del tiempo, cuyo riesgo se redujo al 32%. Los investigadores estiman que si el mismo grupo tomara cada píldora como se indica, el riesgo bajaría al 8% o menos.
Un análisis aleatorio realizado identificó una serie de experiencias y / o creencias comunes que probablemente afectaron la adherencia entre los participantes del estudio. Entre ellos:
- 10% temía que otros pensaran que tenían VIH
- Alguien le dijo al 15% que no tomara las píldoras, la mayoría de las veces un familiar
- 16% tenía demasiadas otras cosas de qué preocuparse
- 17% sintió que la píldora era demasiado grande
- 28% se sintió en bajo riesgo de VIH
- El 32% consideró que la adherencia diaria era demasiado difícil
Estos problemas solo sirven para subrayar la importancia de la consejería de adherencia, así como el monitoreo regular del estado del VIH, el estado del embarazo, la adherencia a la medicación, los efectos secundarios y las conductas de riesgo para cualquier persona que reciba PrEP.
Otras preocupaciones y desafíos
Además de las barreras de adherencia, algunos han expresado su preocupación sobre las repercusiones de la PrEP sobre el comportamiento, específicamente si esto conducirá a niveles más altos de relaciones sexuales sin protección y otras conductas de alto riesgo . La evidencia sugiere en gran medida que este no es el caso.
En un ensayo aleatorizado de 24 meses realizado en San Francisco, Boston y Atlanta, se demostró que el riesgo conductual entre HSH disminuía o permanecía inalterado después del inicio de la PrEP. Se observaron resultados similares en un análisis cualitativo de mujeres con PrEP en Ghana.
Mientras tanto, se han planteado otras preocupaciones sobre la aparición del VIH farmacorresistente debido al uso de PrEP en personas que, sin saberlo, están infectadas con el VIH. Los primeros modelos matemáticos sugieren que, durante un período de 10 años en un entorno de alta prevalencia (como el África subsahariana), alrededor del 9% de las personas recién infectadas pueden adquirir algún nivel de resistencia a los medicamentos transmitida debido a la PrEP. El mejor de los casos / el peor de los casos varía desde un mínimo del 2% hasta un máximo del 40%.
Por el contrario, en un entorno de mundo desarrollado, un estudio (datos de vinculación de la Cohorte de VIH cooperativa del Reino Unido con la base de datos de resistencia a medicamentos del Reino Unido) determinó que la PrEP probablemente tendría un "impacto insignificante" en la propagación del VIH resistente entre HSH, generalmente considerado grupo de alto riesgo en muchos países desarrollados.
Recomendaciones de PrEP
El CDC ha emitido una guía provisional sobre el uso de PrEP en HSH, adultos heterosexuales sexualmente activos y CDI. Antes de iniciar PrEP, el médico determinará primero la elegibilidad de la persona de la siguiente manera:
- Realizar una prueba de VIH para confirmar un estado VIH negativo
- Pruebas de infección si la persona tiene síntomas de seroconversión aguda o ha tenido una posible exposición al VIH durante el mes anterior (ya sea a través de relaciones sexuales sin protección o agujas compartidas).
- Evaluar si la persona tiene un riesgo sustancial, continuo y alto de contraer el VIH.
- Confirmando que la persona tiene un aclaramiento de creatinina estimado superior a 60 ml por minuto.
- Detección de hepatitis B (VHB) y enfermedades de transmisión sexual .
Además, los médicos evaluarán si una mujer está embarazada o tiene la intención de quedar embarazada. Si bien no ha habido informes de que los bebés expuestos a Truvada hayan sido dañados, la seguridad del medicamento aún no se ha evaluado por completo. Dicho esto, el CDC no recomienda la PrEP para las mujeres que están amamantando.
Una vez confirmada la elegibilidad, se le recetará a la persona una dosis de Truvada una vez al día. Luego se realizaría una asesoría para la reducción de riesgos (que incluiría una guía de sexo más seguro para los consumidores de drogas inyectables para prevenir la infección a través de relaciones sexuales sin protección).
En términos generales, la prescripción sería por no más de 90 días, renovable solo después de que la prueba del VIH confirme que la persona sigue siendo seronegativa.
Además, se debe realizar una prueba sistemática de ETS dos veces al año, así como una prueba de embarazo para mujeres. La depuración sérica de creatinina y creatinina también debe controlarse, idealmente con un primer seguimiento y luego dos veces al año a partir de entonces.
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