¿Puede funcionar la estrategia de la ONU para terminar con la epidemia del VIH?

Los responsables políticos piden el fin de la epidemia para 2030

El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) anunció nuevos objetivos audaces para acabar con la epidemia mundial de sida en 2014. La iniciativa, conocida como la estrategia 90-90-90, describe los medios para lograr tres objetivos preliminares. objetivos para el año 2020:

  1. Identificar el 90 por ciento de las personas que viven con el VIH mediante pruebas ampliadas.
  2. Para ubicar al 90 por ciento de las personas identificadas positivamente con terapia antirretroviral .
  1. Para garantizar que el 90 por ciento de aquellos en terapia puedan lograr cargas virales indetectables que indiquen el éxito del tratamiento.

Se sabe que al alcanzar este nivel de supresión viral, las personas con VIH tienen menos probabilidades de transmitir el virus a otras personas. Al hacerlo a escala global, los funcionarios de ONUSIDA creen firmemente que la epidemia ya puede terminar antes de 2030.

Pero, ¿es realmente tan fácil como todo eso?

Incluso los partidarios más ardientes de la estrategia reconocen que tales objetivos nunca antes se habían logrado en la historia de la salud pública. Al mismo tiempo, sin embargo, la mayoría también estará de acuerdo en que sin la expansión agresiva de los programas nacionales de VIH existentes, la ventana de oportunidad para evitar esa crisis global podría perderse.

Fue esta última realidad la que finalmente condujo a la aprobación de la estrategia 90-90-90 en la Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre la Eliminación del SIDA, celebrada en la ciudad de Nueva York en junio de 2016.

Donde estamos hoy

Según un informe de ONUSIDA de 2016, si bien se han logrado avances impresionantes en los años previos al respaldo de 2016, el progreso no ha sido de ninguna manera uniforme.

En el lado positivo, se estima que 17 millones de personas han recibido tratamiento para el VIH en 2015, casi el doble del número tratado en 2011.

En total, casi el 57 por ciento de las personas que viven con el VIH conocen su estado, una tendencia que nos coloca en el buen camino para alcanzar el objetivo del 90 por ciento de pruebas para 2020.

Por el lado negativo, menos de la mitad de los diagnosticados con VIH (46 por ciento) están recibiendo tratamiento actualmente, mientras que solo el 38 por ciento puede lograr cargas virales indetectables (debido principalmente a vacíos de tratamiento y atención inconsistente). Debido a la falta de fondos y la falta de compromiso de los donantes para impedir la expansión de los programas mundiales, la capacidad de mejorar estas cifras podría reducirse drásticamente.

Incluso en los EE. UU., Las cifras nacionales están muy por debajo de los puntos de referencia establecidos por la ONU , con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades informando que, de los 1,2 millones de estadounidenses que viven con VIH, el 86 por ciento han sido diagnosticados, el 36 por ciento están en tratamiento, y solo el 30 por ciento está suprimido viralmente

(Estas cifras fueron cuestionadas en 2016 por el Departamento de Salud e Higiene Mental de la ciudad de Nueva York, que afirmaron que de los 819.200 estadounidenses que viven con el VIH, el 86 por ciento habían sido diagnosticados, el 68 por ciento recibiendo tratamiento y el 55 por ciento suprimidos por virus).

Desde una perspectiva global, ONUSIDA informó que resaltó los puntos brillantes y las áreas de preocupación para alcanzar los objetivos 90-90-90:

El costo de alcanzar los 90-90-90 objetivos

Según funcionarios de ONUSIDA, para alcanzar los objetivos 90-90-90, la financiación internacional tendrá que aumentar a un estimado de $ 19.3 mil millones para 2017. Después de este pico proyectado, los costos anuales se reducirán a alrededor de $ 18 mil millones para 2020, debido en gran parte a reveses proyectados en las tasas de infección.

Si se alcanzan los objetivos del programa, los beneficios podrían ser enormes, como lo demuestra un estudio de 2016 del Centro de Investigación sobre el SIDA de la Universidad de Harvard. Según el estudio, la implementación de la estrategia en Sudáfrica -el país con la mayor carga de VIH del mundo- podría evitar hasta 73,000 infecciones y 1,2 millones de muertes en cinco años, y 2 millones de infecciones y 2,5 millones de muertes en 10 años.

Si bien el costo de la implementación fue de tan solo $ 15,900 millones en Sudáfrica, se consideró que la relación costo-efectividad del plan (en términos de menos hospitalizaciones, muertes y huérfanos maternos) justifica el alto costo.

Si bien los objetivos de financiación como estos pueden parecer razonables, dados los beneficios a largo plazo para los sistemas nacionales de salud, la simple verdad es que las contribuciones globales han seguido disminuyendo año tras año. Solo desde 2014 hasta 2015, las donaciones internacionales disminuyeron en más de mil millones de dólares, de $ 8.62 mil millones a $ 7.53 mil millones.

Incluso los EE. UU., Que siguen siendo el principal contribuyente a la iniciativa mundial contra el VIH, las contribuciones bajo la administración de Obama se han mantenido estables desde 2011. La mayoría de los expertos sugieren que la tendencia continuará, y muchos en el Congreso piden la "reutilización" de fondos en lugar de un aumento en el gasto total contra el SIDA.

Lamentablemente, para alcanzar los objetivos 90-90-90, la contribución de los EE. UU. Debería aumentar en al menos $ 2 mil millones en el transcurso del ciclo de financiación actual.

Tal como está actualmente, EE. UU. Acordó igualar un dólar por cada dos aportados por otros países, pero solo hasta un tope máximo de $ 4.3 mil millones (o un tercio de la meta de $ 13 mil millones del Fondo Mundial ). En realidad, esto se traduce en una reducción en el techo de los $ 5 mil millones previos, con solo un aumento marginal del 7 por ciento de la contribución anterior de $ 4 mil millones de EE. UU.

Por el contrario, muchos países con problemas económicos mucho más profundos han intensificado sus compromisos, con la Comisión Europea, Canadá e Italia incrementando cada una su promesa en un 20 por ciento, mientras que Alemania ha aumentado la suya en un 33 por ciento. Incluso Kenia, cuyo PBI per cápita es 1/50 de la de los EE. UU., Ha comprometido $ 5 millones para programas de VIH fuera de sus fronteras nacionales.

Pero incluso más allá de la emisión de dólares y centavos, el impacto de la estrategia 90-90-90 supondrá una carga adicional para muchos sistemas nacionales de salud que no tienen los medios para absorber los fondos ni la infraestructura ni los mecanismos de la cadena de suministro para brindar atención de manera efectiva. El desabastecimiento de medicamentos ya es una ocurrencia regular en muchas partes de África, mientras que el hecho de que no se retenga a los pacientes bajo cuidado está invirtiendo los avances logrados al colocar a las personas en terapia en primer lugar.

Sin los fondos adicionales para abordar estas y otras barreras estructurales, los funcionarios de ONUSIDA advierten que el costo de la falla podría ser alto, lo que resulta en una estimación de 17,6 millones de nuevas infecciones para 2020 y 10,8 millones de muertes.

¿Podemos tratar nuestra salida de la epidemia?

Si bien se han logrado avances notables en la lucha contra la epidemia mundial de VIH, los investigadores de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres sugieren que los objetivos 90-90-90 tienen pocas posibilidades de poner fin a la crisis en 2030. La estrategia, afirman, se basa en evidencia de que el tratamiento ampliado puede revertir las tasas de infección mediante la reducción de la llamada "carga viral de la comunidad", una estrategia conocida popularmente como Tratamiento como Prevención (o TasP ).

Según la investigación, sigue habiendo brechas importantes en la estrategia. Desde un punto de vista histórico, la mayor disminución en las infecciones por VIH ocurrió entre 1997 y 2005, los años de los cuales estuvieron marcados por tres eventos principales:

  1. La introducción de terapias combinadas altamente potentes, conocidas en ese momento como HAART (o terapia antirretroviral de gran actividad) .
  2. El advenimiento de los antirretrovirales genéricos, que hicieron que los medicamentos fueran asequibles para los países en desarrollo.
  3. La introducción de medicamentos más eficaces contra el VIH, como el tenofovir , así como terapias simples de combinación con una sola píldora.

Sin embargo, desde ese momento, solo ha habido disminuciones modestas en la tasa de infección global. De hecho, de los 195 países incluidos en el estudio, 102 experimentaron aumentos anuales entre 2005 y 2015. Entre ellos, Sudáfrica informó aumentos de más de 100.000 nuevas infecciones de 2014 a 2015, que se suman a las 1,8 millones de infecciones en África y los 2,6 millones informado globalmente cada año.

Mientras tanto, la prevalencia del VIH (es decir, la proporción de una población que vive la enfermedad) ha aumentado en un promedio de 0,8 por ciento año tras año desde 2000, a un estimado de 38,8 millones en 2015.

Y si bien las tasas de mortalidad han disminuido de 1,8 millones de muertes en 2005 a 1,2 en 2015, las enfermedades relacionadas con el VIH han aumentado dramáticamente en muchos países. La tuberculosis (TB) es un ejemplo de ello, que representa casi el 20 por ciento de las muertes entre las personas que viven con el VIH (predominantemente en los países en desarrollo). Sin embargo, a pesar del hecho de que las tasas de coinfección del VIH son elevadas en las personas con TB, con frecuencia el VIH se omite como la causa de la muerte (o incluso la causa contribuyente de la muerte) en las estadísticas nacionales.

Los investigadores señalaron además que el aumento de las tasas de infección junto con una mayor esperanza de vida (como resultado de la expansión de la cobertura de tratamiento) requerirá que los gobiernos administren una población cada vez mayor de personas infectadas por el VIH. Y sin los medios para mantener la supresión viral dentro de esa población, y no solo durante unos años, sino durante toda la vida, es casi probable que las tasas de infección se recuperen, posiblemente de manera espectacular.

Si bien hay evidencia convincente de que TasP puede revertir las tasas de VIH en poblaciones de alta prevalencia, los investigadores argumentan que no podemos confiar solo en el tratamiento para terminar con la epidemia. En cambio, aconsejan cambios drásticos en la forma en que los programas son financiados y entregados. Estos incluyen un aumento en la financiación interna, lo que permite el libre flujo de medicamentos genéricos del VIH aún más baratos, y la inversión en la mejora de los sistemas nacionales de prestación de servicios de salud.

También exigiría intervenciones preventivas más efectivas, incluida una inversión en la estrategia de reducción de daños para usuarios de drogas inyectables, el uso estratégico de la profilaxis preexposición al VIH (PrEP) en poblaciones apropiadas y un refuerzo de los programas de preservativos en un momento en que el joven está en decadencia.

Sin estos cambios fundamentales, argumentan los investigadores, la estrategia 90-90-90 probablemente tendrá más impacto en las tasas de mortalidad y menos en lograr una reversión duradera de las infecciones por VIH.

> Fuentes:

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> GBD 2015 HIV Collaborators. "Estimaciones de la incidencia, prevalencia y mortalidad mundial, regional y nacional del VIH, 1980-2015: el estudio Global Burden of Disease Study 2015." The Lancet. Agosto de 2016; 3 (8): e361-e387.

> Jamieson, D. y Kellerman, S. "La estrategia 90 90 90 para terminar con la pandemia del VIH para el año 2030: ¿puede la cadena de suministro manejarlo?" Revista de la Sociedad Internacional de SIDA. 2016; 19 (1): 20917.

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