Los planes de salud de asociación (AHP) han existido durante décadas, como resultado de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados (ERISA) de 1974, y están sujetos en gran medida a la regulación estatal bajo nuevas reglas que se promulgaron a principios de los años ochenta. La Affordable Care Act (ACA) impuso nuevas regulaciones diseñadas para proporcionar protecciones adicionales a los miembros de AHP.
Pero la Administración Trump quiere relajar las reglas para los AHP, razón por la cual han estado haciendo titulares nuevos recientemente.
En octubre de 2017, la orden ejecutiva del presidente Trump "Healthcare Choice and Competition" exigió, entre otras cosas, nuevas reglamentaciones destinadas a "ampliar el acceso" a los AHP para pequeñas empresas e individuos autónomos actualmente sujetos a las regulaciones de grupos pequeños y de mercados individuales de la ACA. .
Y a principios de enero de 2018, el Departamento de Trabajo publicó los reglamentos propuestos a partir de la orden ejecutiva del Presidente en octubre, abriendo un período de 60 días para comentarios públicos (puede enviar un comentario aquí).
En pocas palabras: cómo los AHP podrían cambiar su seguro de salud
Si tiene cobertura de un empleador grande, Medicaid o Medicare, las nuevas reglas propuestas no afectarán su cobertura. Sin embargo, si tiene cobertura en los mercados individuales o de grupos pequeños, las reglamentaciones propuestas podrían afectar su cobertura, dependiendo de dónde viva.
Las reglas aún no se han finalizado, y no está claro cuánto margen tendrán los estados para limitar las nuevas reglas si y cuando se finalicen.
Pero el acceso ampliado a los AHP podría dar lugar a primas de seguro de salud más bajas para grupos pequeños e individuos que trabajan por cuenta propia que se unen a asociaciones que ofrecen AHP. Sin embargo, con esas primas más bajas podrían obtenerse reducciones correspondientes en los beneficios del seguro médico. El adagio "obtienes lo que pagas" es difícil de evitar.
Por otro lado, las personas y las pequeñas empresas que no se unen a las asociaciones y obtienen cobertura bajo AHP pueden ver primas más altas en los próximos años, y / o un mercado de seguros menos estable, con menos aseguradores que ofrezcan cobertura. Esto se derivaría del hecho de que los AHP probablemente estén diseñados para atraer a las empresas con empleados más jóvenes y más saludables, dejando un mercado más viejo y más enfermo para los planes que cumplen con la ley ACA.
Quienes no se unan a los AHP incluirían a las pequeñas empresas y autónomos que prefieran conservar su cobertura más sólida que cumpla con la ACA, y las personas que no trabajen por cuenta propia y, por lo tanto, no sean elegibles para unirse a AHP, incluidos los jubilados anticipados .
Si actualmente trabaja para un empleador pequeño que no ofrece cobertura de salud y usted obtiene su cobertura en el intercambio, su elegibilidad para los subsidios de prima (créditos de impuestos a las primas) se basa en los ingresos de su hogar. Pero si su empleador se uniera a una asociación y ofreciera cobertura AHP que cumpla con la definición de asequible de la ACA, ya no sería elegible para los subsidios de primas.
Regulaciones actuales: las reglas varían según el tamaño del grupo
El título de las regulaciones propuestas, "Definición de 'Empleador' en la Sección 3 (5) de ERISA-Association Health Plans," resume el quid de la cuestión: Básicamente, a quién se le permite unirse para formar un grupo grande, un empleador -plan patrocinado?
Eso es importante porque la ACA regula los grupos grandes y pequeños de manera diferente. "Grupo pequeño" significa hasta 50 empleados en la mayoría de los estados, pero hasta 100 empleados en California, Colorado, Nueva York y Vermont. Y las reglas de grupos pequeños conforme a la ACA (para los planes vigentes a partir de enero de 2014 o posteriores) son generalmente las mismas que las reglas para la cobertura individual del mercado: los planes deben garantizarse-emisión, con primas que varían solo según la ubicación, las edades de los empleados ( dentro de una proporción máxima de 3: 1 para empleados mayores versus empleados más jóvenes), si el empleado tiene dependientes en el plan y el uso de tabaco.
Factores como el género, el tipo de industria y la salud general del grupo no se pueden usar para determinar las primas.
Y los planes de grupos pequeños implementados desde 2014 deben cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA, y encajar en uno de los niveles de metal de la ACA (bronce, plata, oro o platino), que son una medida de valor actuarial .
Algunas reglamentaciones de ACA se aplican a planes de grupos grandes y planes autoasegurados (que son particularmente populares entre empleadores muy grandes), pero las regulaciones no son tan estrictas. Las primas para planes de grupos grandes y autoaseguradas no están sujetas al mismo proceso de revisión que se aplica a planes individuales y de grupos pequeños, pueden variar según el historial de reclamaciones médicas de un grupo y no tienen que ajustarse a la franja de edad de 3: 1. relación que se aplica al mercado de grupos pequeños (es decir, las primas para los empleados mayores pueden ser más de tres veces las primas cobradas para los empleados más jóvenes). Y los planes de grupos grandes y autoasegurados no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA.
Además, aunque muchos de los requisitos de la ACA no se aplican a planes de grupos grandes y autoasegurados, los planes autoasegurados tampoco están sujetos a las reglamentaciones estatales. En cambio, están regulados por el gobierno federal, según las pautas de ERISA. Entonces, puede pensar que el marco regulatorio es más estricto para los planes individuales y de grupos pequeños, menos estricto para los planes autoasegurados y en el medio para los grandes grupos que adquieren cobertura de una compañía de seguros en lugar de autoasegurarse, ya que las compañías de seguros que venden esos planes están sujetas a la regulación estatal, aunque con reglas relajadas en virtud de la ACA cuando se comparan con planes individuales y de grupos pequeños (en general, cuanto más grande es una organización, mayor es la probabilidad de que se autoaseguren).
Las Pautas de AHP propuestas relajarían las reglas
Bajo las reglas actuales, los AHP pueden ofrecer planes de grupos grandes o autoasegurados a sus miembros, pero las reglas son bastante estrictas: los empleadores deben unirse para un propósito que no sea simplemente crear un AHP (esto se conoce como "comunalidad"). de interés, "que generalmente significa que deben estar en la misma industria), deben tener control sobre el AHP, y los empleadores miembros deben tener más de un empleado (es decir, no pueden ser propietarios únicos sin empleados).
Las regulaciones propuestas relajarían esas reglas. Si se finaliza según lo propuesto, las nuevas reglas permitirían a los empleadores unirse para crear un AHP basado en la industria compartida O área geográfica compartida, que podría ser un estado o una región más localizada, como un condado o un área metropolitana (teniendo en cuenta que algunas áreas metropolitanas se extienden a través de más de un estado). Así que varias pequeñas tiendas de reparación automática en diversas áreas podrían unirse para crear un AHP, o varias pequeñas empresas no relacionadas, todas ubicadas en la misma ciudad o estado, podrían unirse para crear un AHP.
Si bien el grupo de mecánicos se ajustaría a la definición actual de una asociación que podría unirse con un interés común, las nuevas reglas permitirían a los empleadores formar una asociación, incluso si la ubicación geográfica es su único interés común.
Sin embargo, las regulaciones propuestas aún requerirían que las asociaciones sean "organizaciones genuinas con la estructura organizacional necesaria para actuar 'en interés' de los empleadores participantes". La asociación debería tener estatutos y gobierno y ser supervisada por las empresas que conforman su membresía. Entonces, si un grupo de empleadores pudiera unirse con el propósito general de obtener un seguro de salud grupal o autoasegurado (y así evitar las regulaciones individuales y de grupos pequeños de la ACA), tendrían que crear una asociación de buena fe para poder hacerlo.
Según las reglas actuales, las personas que trabajan por cuenta propia sin empleados no pueden unirse a los AHP para obtener cobertura de salud regulada por ERISA (a diferencia de la cobertura de mercado individual que cumple con la ACA). Pero las regulaciones propuestas relajarían esa regla, permitiendo que los "propietarios que trabajan" se unan a los AHP siempre que no sean elegibles para un seguro subsidiado de otro plan patrocinado por un empleador, trabajen al menos 120 horas por mes y ganen lo suficiente de sí mismos. -empleo para cubrir el costo de la cobertura ofrecida por el AHP.
¿Qué tipo de cobertura ofrecerían los AHP?
Si se finaliza la regla propuesta, los nuevos AHP podrían comenzar a aparecer muy pronto, y es probable que haya un amplio rango en términos de la calidad de la cobertura que ofrecen. Pero, en general, el objetivo de expandir los AHP es reducir el costo de la cobertura de salud. Y dado que las reglamentaciones propuestas no reducen el costo de la atención médica (que es lo que impulsa el costo del seguro médico), la única forma de que tengan primas más bajas es reducir los costos en términos de los beneficios ofrecidos, o curar una membresía que es más saludable que la media.
Las reglas propuestas evitarían que los AHP discriminen directamente en función del estado de salud, por lo que no podrían rechazar a un negocio o empleado de la membresía de la asociación (y, por lo tanto, de la cobertura de AHP) según el historial médico. Sin embargo, los AHP tendrían una gran libertad para diseñar su cobertura de una manera que no sea atractiva para personas con condiciones preexistentes serias. Las aseguradoras ya estaban haciendo esto hasta cierto punto antes de la ACA, por ejemplo, ofreciendo planes de salud que solo cubrían medicamentos genéricos o que no brindaban cobertura de salud mental en absoluto.
La ACA puso fin a esas prácticas, y todas las pólizas de seguro de salud individuales y de grupos pequeños vigentes desde enero de 2014 han tenido que cumplir con los estándares mínimos de cobertura. Pero muchas de las reglas de la ACA no se aplican a planes de grupos grandes y autoasegurados, por lo que la idea de ampliar el acceso a los AHP es atractiva para las pequeñas empresas con empleados sanos.
La Academia Estadounidense de Actuarios y la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros expresaron su preocupación en 2017 (cuando la expansión de AHP estaba siendo considerada por los legisladores) sobre el efecto de la ampliación de los AHP en los mercados individuales y de grupos pequeños. Ambas organizaciones señalaron que los AHP nuevos y ampliados podrían resultar en una selección adversa en los mercados individuales y de grupos pequeños regulados por el estado (es decir, no AHP), ya que los AHP podrían diseñar sus planes para atraer a las pequeñas empresas (y autoempleados) , empleados más jóvenes, dejando una población más vieja y más enferma en los mercados individuales y de grupos pequeños regulados por el estado, que cumplen con la ley ACA.
La AAA y la NAIC también señalan que los AHP de décadas pasadas a menudo se enfrentan a la insolvencia, un problema que podría surgir nuevamente. Y dado que estos planes no están regulados por los comisionados de seguros estatales, los miembros tendrían poco en el camino de recursos si su AHP terminara siendo incapaz de pagar sus reclamos.
> Fuentes:
> Academia Americana de Actuarios. Carta a los legisladores sobre la expansión de los planes de salud de la asociación . 8 de marzo de 2017.
> Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros. Reformas de calificación del mercado; Variaciones de calificación específicas del estado.
> Department of Labor, Employee Benefits Security Administration. Definición de "Empleador" en la Sección 3 (5) de ERISA-Association Health Plans. Publicado en el Registro Federal el 4 de enero de 2018.
> Keith, Katie. Asuntos de salud. La regla propuesta del plan de salud de la asociación: lo que dice y lo que haría. 5 de enero de 2018.
> Asociación Nacional de Comisionados de Seguros. Carta a los legisladores sobre la expansión de los planes de salud de la asociación . 28 de febrero de 2017.