La reforma de la atención médica ha sido un tema político polémico en los EE. UU. Durante muchos años, y con la Administración de Trump en su lugar, el futuro de la Ley de Asistencia Asequible es incierto. ¿Qué quiere cada parte? Echemos un vistazo a cómo las plataformas oficiales del Partido Demócrata y el Partido Republicano podrían afectar su seguro de salud.
El marco de la Ley de Asistencia Asequible
Los demócratas generalmente apoyan a la ACA, pero le gustaría corregir sus fallas y, en general, mejorar la ley.
Los demócratas han propuesto la posibilidad de extender el ACA a los territorios de EE. UU. Y quieren facultar a los estados para que usen exenciones de innovación (1332 exenciones) para crear sus propios enfoques de reforma del sistema de salud que sean tan buenos o mejores que el sistema actual. Muchos demócratas también apoyan la solución del " problema familiar " de la ACA al basar los cálculos de asequibilidad en la cobertura patrocinada por el empleador sobre las primas familiares en lugar de las primas solo para empleados.
Trump y la mayoría de los republicanos quieren derogar el ACA y empezar de nuevo con un nuevo enfoque. Sin embargo, podría haber algo de flexibilidad aquí; dos Senadores republicanos presentaron una legislación en enero de 2017 que habría dado a los estados la opción de mantener la ACA o cambiar a un nuevo sistema.
Expansión de Medicaid
La expansión de Medicaid es una piedra angular de la ACA y representa una parte importante del aumento en la cantidad de estadounidenses que tienen seguro de salud.
La ACA solicitó que se ampliara Medicaid en cada estado, para brindar cobertura a las personas con ingresos familiares de hasta el 138 por ciento del nivel de pobreza.
Pero la Corte Suprema dictaminó en 2012 que la expansión de Medicaid sería opcional para los estados, y hasta principios de 2017, todavía había 19 estados que no habían aceptado fondos federales para la expansión de Medicaid.
En 18 de esos estados (excepto Wisconsin), hay una brecha de cobertura de Medicaid; aproximadamente 2.6 millones de personas están atrapadas sin acceso a Medicaid O subsidios premium en esos estados.
Los demócratas quieren impulsar la expansión de Medicaid de la ACA en los 19 estados que aún no han expandido la cobertura y se oponen a propuestas para bloquear el otorgamiento de fondos de Medicaid a los estados (las propuestas de subsidios bloque implican eliminar el sistema actual de fondos federales de contrapartida basados en Medicaid estatal financiación, y en su lugar, otorgar a los estados una cantidad fija de fondos federales para utilizarlos según lo consideren apropiado para su programa de Medicaid).
Los republicanos quieren derogar la ACA, lo que incluiría derogar la expansión de Medicaid. Su enfoque preferido para Medicaid es la concesión de bloques, y la plataforma del partido señala que le dará a los estados una mano libre para modernizar Medicaid bloqueando el programa sin restricciones. Los republicanos también han propuesto asignaciones per cápita de Medicaid a los estados.
Cuentas de ahorro de salud
Las cuentas de ahorro de salud (HSA) son cuentas con ventajas impositivas que las personas pueden usar para ahorrar dinero y pagar los costos futuros de atención médica. Suman un trío de ahorro de impuestos:
- El dinero que deposite en la cuenta es deducible en su declaración de impuestos (o completamente antes de impuestos si contribuye a su HSA a través de la deducción de nómina).
- El dinero en la cuenta crece libre de impuestos.
- Aún no está sujeto al impuesto sobre el dinero cuando lo retira, siempre que lo use para pagar gastos médicos calificados (algunas personas usan estas cuentas como una cuenta IRA tradicional, ya que el dinero se puede retirar para fines distintos a los gastos médicos sin sanción después de los 65 años. Pero en ese caso, los retiros estarían sujetos al impuesto regular sobre la renta).
Las reglamentaciones actuales del IRS solo permiten a las personas con Planes de salud de alto deducible (HDHP) calificados para HSA contribuir a una HSA, y existen límites de contribución: Para 2017, la cantidad máxima que puede contribuir a una HSA es de $ 3,400 para una persona o $ 6,750 si su cobertura HDHP es para una familia.
Aunque las HSA son ciertamente una herramienta útil para financiar los costos futuros de la atención médica -y sus ventajas impositivas son significativas- debemos tener en cuenta que su utilidad solo se extiende a la capacidad y disposición de una persona para depositar en la cuenta. Como tales, tienden a ser favorecidos por aquellos con mayores ingresos.
Los demócratas no han propuesto ningún cambio significativo a las regulaciones actuales que rigen las Cuentas de ahorro de salud.
Los republicanos, por otro lado, consideran las HSA como una posible solución de reforma de la atención médica. La primera línea de la página de atención médica de Trump durante la campaña decía " Derogar y reemplazar Obamacare con cuentas de ahorro de salud ". Han propuesto varios cambios, incluidos límites de contribución más altos (tal vez alineados con el deducible de HDHP), menos restricciones sobre quién puede contribuir a una HSA, y reglas más relajadas en términos de cómo los fondos de HSA se pueden usar sin impuestos ni penalizaciones.
Dos proyectos de ley presentados por los Senadores republicanos en enero de 2017 exigían cambios relacionados con las HSA: La Ley de libertad del paciente cambiaría las HSA por Roth HSA (las contribuciones no serían deducibles, pero el crecimiento sería libre de impuestos y los retiros por gastos médicos serían impuestos -free), y aumentaría el límite de contribución. La Ley de Reemplazo de Obamacare eliminaría por completo los límites de contribución, y también permitiría que las HSA sean utilizadas por personas que no tienen HDHP.
Subvenciones de primas y asequibilidad
La preocupación principal últimamente en términos de primas de seguro de salud y asequibilidad ha sido en el mercado individual , donde las tasas aumentaron de manera alarmante para 2017. Sin embargo, el mercado individual es un segmento muy pequeño de la población y los aumentos de tasas han sido mucho más discretos población completa
Los Demócratas han propuesto varias estrategias para que la cobertura y la atención sean asequibles. Incluyen créditos impositivos para las personas cuyo gasto directo excede el 5% de sus ingresos y amplían los subsidios a las primas para garantizar que nadie tenga que pagar más del 8,5% de los ingresos por primas, lo que eliminaría el "obstáculo de subsidio" que actualmente existe para algunos inscritos.
Los demócratas también han propuesto un plan de salud de "opción pública" que competiría con las aseguradoras de salud privadas en un esfuerzo por reducir los precios, y la capacidad de las personas mayores de 55 años de comprar Medicare, que actualmente brinda cobertura desde que las personas cumplen 65 años. .
Los demócratas también quieren otorgarle al gobierno la autoridad para bloquear los aumentos tarifarios que se consideran injustificados. En este momento, para tener un programa de "revisión de tasas efectiva", un estado o el gobierno federal solo tiene que revisar las tarifas propuestas y determinar si están justificadas o no. Pero a menos que el estado haya promulgado reglas que les permitan bloquear tarifas injustificadas, no hay una provisión incorporada para eso. Sin embargo, se debe tener en cuenta que las reglas actuales de proporción de pérdidas médicas requieren que las aseguradoras envíen reembolsos a los miembros si sus costos administrativos consumen más del 20 por ciento de las primas; esto crea una protección incorporada contra el aumento de precios con el fin de aumentar las ganancias o la compensación de los ejecutivos.
Los republicanos han propuesto permitir que las personas deduzcan completamente las primas de sus seguros de salud en sus impuestos, lo que reduciría el costo real de la cobertura. Las primas de seguro médico patrocinadas por el empleador actualmente se pagan antes de impuestos, y las personas que trabajan por cuenta propia pueden deducir sus primas.
Pero las personas que no trabajan por cuenta propia que compran su propio seguro de salud no pueden actualmente deducir sus primas a menos que detallen sus deducciones. Si detallan, solo pueden deducir los gastos médicos, incluidas las primas, que superan el 10 por ciento de sus ingresos . Esto es mucho menos beneficioso para las personas que las reglas actuales para las personas aseguradas y autónomas patrocinadas por el empleador.
Los republicanos también quieren permitir que las personas adquieran un seguro de salud a través de líneas estatales para aumentar la competencia y bajar los precios. Sin embargo, no está claro si las aseguradoras estarían interesadas en expandir sus áreas actuales de cobertura, debido a los desafíos que conlleva la construcción de una red en una nueva área.
También hay preguntas sobre el control regulatorio, ya que la configuración actual permite que el Comisionado de Seguros de cada estado regule todos los planes que se venden en ese estado (aunque las compañías de seguros suelen estar en otro estado), lo que significa que los transportistas deben modificar la cobertura ofrecida en cada estado para cumplir con las regulaciones estatales específicas. Si se eliminara ese control reglamentario para los planes de fuera del estado y se derogara simultáneamente la ACA, las protecciones al consumidor probablemente disminuirían ya que las aseguradoras elegirían domiciliarse en estados con regulaciones laxas.
Anticonceptivos y aborto
La palabra aborto se usa 35 veces en la Plataforma del Partido Republicano, pero solo seis veces en la Plataforma del Partido Demócrata. El GOP deja muy en claro que quieren eliminar todos los fondos federales para organizaciones como Planned Parenthood que brindan servicios de aborto. Y aunque el Partido Demócrata cree que "el aborto seguro debe ser parte de la atención integral de la salud de la madre y la mujer", el Partido Republicano está "firmemente en contra" del aborto. Trump ha adoptado posturas similares contra el aborto .
La Enmienda Hyde ha estado vigente desde 1976 y prohíbe el uso de fondos federales para pagar el aborto en la mayoría de los casos. Mientras que la Plataforma del Partido Demócrata pide la derogación de la Enmienda Hyde, la Plataforma del Partido Republicano pide su codificación y "aplicación en todo el gobierno, incluido Obamacare".
Los demócratas generalmente respaldan la disposición de la ACA de que todos los planes de seguro de salud deben cubrir los anticonceptivos sin costo compartido, y los líderes demócratas fueron fundamentales en la disponibilidad de anticonceptivos de emergencia sin receta.
La Plataforma del Partido Republicano se opone a las clínicas escolares que ofrecen anticonceptivos, y rechaza la idea de permitir que los "anticonceptivos potentes" se vendan sin receta médica. Pero Trump ha declarado que está a favor de permitir la venta de anticonceptivos sin receta médica.
Condiciones preexistentes
La ACA cambió el aspecto del seguro de salud individual al garantizar su emisión garantizada en todos los estados, independientemente de las condiciones preexistentes. Los planes de seguro de salud grupal ya tenían que cubrir condiciones preexistentes, pero podían imponer períodos de espera por condiciones preexistentes antes de 2014 (para ser claros, las aseguradoras podían cobrar primas más altas a los empleadores en muchos estados según el historial de reclamos del grupo, pero los empleados individuales no pueden ser rechazados del plan del grupo debido a condiciones preexistentes).
Ahora que se ha implementado la ACA, las afecciones preexistentes están cubiertas en todos los planes (excepto en los planes de exención de mercado individuales) sin períodos de espera. Los empleadores aún pueden tener un período de espera de hasta 90 días antes de que la cobertura entre en vigencia, pero una vez que lo hace, las afecciones preexistentes se cubren sin período de espera adicional.
Los demócratas quieren preservar la ACA, incluidas las disposiciones que protegen a las personas con condiciones preexistentes.
Algunas propuestas republicanas piden la total derogación de la ACA, lo que significaría que las condiciones preexistentes podrían permitir una vez más que una aseguradora decline la cobertura en el mercado individual o imponga períodos de espera en el mercado grupal. Otras propuestas republicanas piden mantener las protecciones para las personas con condiciones preexistentes.
En las propuestas de los republicanos que eliminarían las disposiciones de emisión garantizada de la ACA, se han hecho llamamientos para reactivar las agrupaciones estatales de alto riesgo para atender a los consumidores con condiciones preexistentes. Trump también ha dicho que sus soluciones basadas en el mercado (como permitir la venta de planes a través de líneas estatales) permitirían a los operadores continuar cubriendo las condiciones preexistentes sin las regulaciones que así lo requieran, pero hay poca evidencia de que realmente sea el caso.
Costos de medicamentos recetados
Los demócratas quieren limitar los costos de bolsillo mensuales de los productos farmacéuticos (la preocupación aquí son los medicamentos especializados de alto costo, que generalmente están cubiertos con coseguro -un porcentaje del costo- en lugar de copagos fijos, algunos estados ya se han limitado) -costos de bolsillo para recetas).
Los demócratas también quieren poner fin al " pago por demora " (una práctica que mantiene fuera del mercado a los medicamentos genéricos de bajo costo). La plataforma del partido también incluye permitir la importación regulada de recetas de otros países y levantar la prohibición actual de los precios de medicamentos que negocia Medicare con los fabricantes farmacéuticos.
La Plataforma del Partido Republicano no aborda las recetas con excepción de en el contexto de la epidemia de opioides y los esfuerzos para abordar el abuso de medicamentos con receta. Durante la campaña, Trump dijo que quería negociar los costos con la industria farmacéutica y permitir la importación de medicamentos de bajo costo de otros países. Sin embargo, su posición sobre la negociación de precios de los medicamentos había cambiado a fines de enero.
Mandato individual
El mandato individual de la ACA (disposición individual de responsabilidad compartida) requiere que la mayoría de los estadounidenses mantenga la cobertura del seguro de salud o enfrente una multa impositiva. Las aseguradoras sostienen que esta es la única forma garantizada: es factible un seguro de salud y la experiencia previa tiende a respaldar ese reclamo.
Los demócratas generalmente respaldan el mandato individual.
Los republicanos en general se oponen, aunque, a principios de 2016, Trump parecía estar a favor. Inmediatamente cambió su posición, señalando que apoya la derogación total de la ACA, incluido el mandato individual.
El mandato individual es uno de los aspectos más controvertidos de la ACA, y la pena asociada podría eliminarse con un proyecto de conciliación a prueba de obstrucciones. Sin embargo, eso podría causar inestabilidad en el mercado de seguros de salud individuales, y el tema aún está siendo considerado por los legisladores, con aportes de la industria de seguros y defensores de los consumidores.
> Fuentes:
> Barnett JC, Vornovitsky MS. Oficina del Censo de los Estados Unidos, cobertura del seguro médico en los Estados Unidos: 2015 . Emitido en septiembre de 2016
> Blumberg LJ. El Instituto Urbano. Ventas de seguros en líneas estatales, junio de 2016.
> Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros. Sección 1332: Exenciones estatales de innovación
> Garfield R, Fundación familiar Damico A. Kaiser, La brecha de cobertura: adultos pobres no asegurados en estados que no amplían Medicaid: una actualización. 21 de enero de 2016.