No hay duda de que la presidencia de Donald Trump -junto con una mayoría republicana continua en el Congreso- tendrá un impacto significativo en la Ley de Asistencia Asequible (Obamacare) y la forma en que funciona el seguro de salud en los EE. UU.
Pero después de hacer campaña sobre la promesa de revocar Obamacare "desde el primer día", Trump se retractó de esa posición en los días posteriores a las elecciones, señalando que había algunas partes de la ley que le gustaría conservar, incluida la cobertura garantizada-problema independientemente de las condiciones preexistentes, y la disposición que permite a los adultos jóvenes permanecer en el plan de salud de los padres hasta los 26 años.
De hecho, esos aspectos de la ley son muy populares y cuentan con un fuerte respaldo bipartidista, al igual que las reglas que impiden que las aseguradoras de salud impongan límites anuales o de por vida a la cobertura .
Pero hay otras disposiciones de la ACA que son mucho menos populares, incluido el requisito de que todos los estadounidenses, a menos que sean elegibles para una exención, mantengan una cobertura de seguro médico o enfrenten una multa fiscal .
Estas disposiciones menos populares son el objetivo de los esfuerzos de "derogar y reemplazar" que los republicanos del Congreso comenzaron el primer día de la sesión legislativa de 2017. Antes de que el presidente Trump asumiera el cargo, el Congreso ya había aprobado una resolución presupuestaria que ordenaba a los comités legislativos que redactaran una ley para derogar las partes relacionadas con el gasto de la ACA a través de la reconciliación. Y en el primer día de Trump en el cargo, firmó una orden ejecutiva que ordena a las agencias federales que sean indulgentes en la aplicación de los impuestos y sanciones de la ACA.
El proceso legislativo de derogación y reemplazo de la ACA podría prolongarse durante gran parte de 2017, pero siempre y cuando se apruebe, el consenso general es que la implementación de cualquier cambio se retrasará hasta al menos 2018, y más probablemente 2019.
Revocar
Si el Congreso aprueba un proyecto de ley de conciliación (que solo requiere una mayoría simple y es a prueba de obstrucciones), podrían eliminar las disposiciones relacionadas con el gasto en la ACA.
Eso incluiría cosas como los subsidios de primas , los subsidios de costos compartidos y la expansión de Medicaid , junto con las sanciones asociadas con el mandato del empleador y el mandato individual .
Pero un proyecto de ley de reconciliación no podría derogar aspectos de la ACA que no estén relacionados con el gasto, como la provisión de que se garantice toda la cobertura, independientemente de su historial médico, y el requisito de que todos los planes individuales y de grupos pequeños cubran el beneficios de salud esenciales .
Ajustar esos requisitos podría hacerse con la legislación regular, y los republicanos han presentado varias propuestas en los últimos años, que incluyen planos para su visión de la asistencia sanitaria, así como numerosos proyectos de ley, incluidos algunos proyectos de ley de reemplazo que se introdujeron en las primeras semanas de la sesión legislativa de 2017.
Y, de hecho, ciertamente hay varias formas de reformar el seguro de salud y los sistemas de salud en los EE. UU. No hay duda de que la ACA en sí necesitaba ajustes en los últimos años, pero fue una patata tan política que los legisladores no podía encontrar una manera de desarrollar compromisos que pudieran ganar suficientes votos para aprobar.
Reemplazos realistas
Cuando se trata de los aspectos prácticos de reemplazar Obamacare, hay algunos desafíos que surgirán si la atención se centra en mantener los aspectos populares de la ley al tiempo que se eliminan las disposiciones menos populares.
Bajo la administración Trump y una mayoría republicana en el Congreso, está casi garantizado que nuestro sistema actual de seguro de salud privado se mantendrá en lugar de una transición a un solo pagador. Con esto en mente, debe haber un enfoque en asegurar que las aseguradoras tengan un incentivo para continuar ofreciendo cobertura en el mercado de seguro de salud individual.
La mayoría del seguro médico privado es una cobertura patrocinada por el empleador, y es probable que siga siendo así en el futuro previsible: la gran mayoría de las grandes compañías ofrecieron seguro a sus trabajadores mucho antes de que la ACA lo requiriera, y la mayoría lo hará. continuar haciéndolo incluso si se deroga el mandato del empleador de la ACA; el seguro de salud es parte de un paquete de beneficios competitivos que los empleadores utilizan para atraer y retener empleados.
Aunque la ACA sí modificó algunos aspectos del seguro patrocinado por el empleador, la mayoría de sus reformas se dirigieron al mercado de seguro de salud individual. Hay aproximadamente 22 millones de personas en los EE. UU. Que tienen seguro de salud individual (es decir, cobertura que ellos mismos compran, en lugar de obtenerlo de un empleador o del gobierno). A partir de 2016, aproximadamente la mitad de ellos tenía cobertura en los intercambios que se establecieron en virtud de la ACA. La otra mitad había comprado su cobertura directamente a las compañías de seguros de salud fuera de la bolsa , o aún tenía cobertura bajo planes grandfathered o grandmoth .
Es este mercado, el seguro de salud individual, el que ha sufrido los cambios más drásticos en virtud de la ACA. Y hay cuatro aspectos principales de la ley que están diseñados para trabajar juntos para garantizar que la cobertura de seguro de salud individual esté disponible para todos los que la necesiten:
- Subvenciones de primas para hacer que la cobertura sea asequible para personas que de otra forma simplemente no podrían pagar las primas. Los subsidios de primas bajo la ACA están disponibles para los inscritos con ingresos de hasta 400 por ciento del nivel de pobreza, que es de $ 97.200 para una familia de cuatro en 2017.
- La cobertura de emisión garantizada , lo que significa que la suscripción médica ya no se usa para determinar si las personas pueden obtener cobertura en el mercado individual o establecer sus primas. Antes de 2013, todos los estados, excepto cinco, permitían a las compañías de seguros de salud llevar a cabo una amplia suscripción médica para determinar si un solicitante podría obtener cobertura y qué prima se le cobraría. Las primas más altas (o la negación de la cobertura por completo) se evaluaron rutinariamente para todo, desde un embarazo hasta un historial de cáncer, pasando por tener sobrepeso o tener asma.
- Períodos de inscripción limitados . La ACA estableció períodos anuales de inscripción abierta (aplicables tanto en los intercambios como fuera de los intercambios), que HHS tuvo la tarea de programar. El primer período de inscripción abierta (para la cobertura de 2014) duró seis meses. Desde entonces, cada período de inscripción abierta anual ha sido de tres meses, y está programado que siga siendo así para la cobertura de 2018.
Pero comenzando con la cobertura 2019, la inscripción abierta será más corta , desde el 1 de noviembre hasta el 15 de diciembre de cada año (HHS está considerando una propuesta para acortar el período de inscripción abierta 2018, haciendo el cambio a períodos de inscripción más cortos un año antes de lo programado previamente). La ACA también permite períodos de inscripción especiales que brindan a las personas acceso a la cobertura del mercado individual fuera de la inscripción abierta, si tienen un evento de vida calificado que desencadena un período de inscripción especial .
Algunos ejemplos son casarse, tener un bebé o perder el acceso a un plan de seguro médico existente. Pero sin un evento calificador, el seguro de salud no se puede comprar fuera de la inscripción abierta, ya sea en el intercambio o directamente de una compañía de seguros de salud. El objetivo de las ventanas de inscripción limitadas es evitar que las personas pospongan la inscripción hasta que necesiten atención. - El mandato individual que requiere que todos tengan un seguro de salud o paguen una multa fiscal. La multa promedio evaluada para las personas que no estaban aseguradas en 2014 fue de solo $ 210, pero aumentó a $ 470 para las personas que no tenían seguro en 2015, y será aún mayor cuando las multas de 2016 se impongan en las declaraciones de impuestos presentadas en 2017.
La cobertura de emisión garantizada tiene una gran popularidad. Los subsidios a las primas tienen cierto grado de popularidad, aunque varias de las propuestas para reemplazar a la ACA se basan en créditos fiscales más universales que no están vinculados a los ingresos, pero que también pueden no estar indexados al costo real del seguro de salud. Dichos créditos impositivos podrían resultar inadecuados a medida que pasa el tiempo si el costo de la atención médica continúa aumentando más rápido que la inflación general.
Pero el mandato individual generalmente es bastante impopular, y las propuestas republicanas de reforma del sistema de salud a menudo piden su eliminación (a pesar de que el concepto de mandato individual era popular entre los conservadores y los legisladores en los años 80 y 90).
¿Puede tener cobertura de emisión garantizada sin un mandato?
Si mantiene la disposición de emisión garantizada de la ACA pero elimina el mandato individual, se enfrenta a un problema importante: las personas pueden quedar sin seguro cuando están sanas, y luego inscribirse en un seguro cuando necesitan tratamiento. Las primas de seguro que se disparan resultantes son bastante fáciles de predecir en esa situación.
Nueva York implementó la cobertura de emisión garantizada dos décadas antes de que la ACA traiga el concepto a nivel nacional, pero no tenían un mandato individual. El resultado fueron primas que fueron mucho más altas que en el resto del país (incluso en 2017, las primas del seguro de salud del mercado individual son más de 50 por ciento más bajas en Nueva York que en 2013).
De hecho, eso ha sido parte del problema que la ACA ha tenido en los últimos dos años: las personas inscritas en el mercado individual han envejecido y están más enfermas de lo anticipado (porque no se inscribieron suficientes personas jóvenes y sanas para equilibrar el grupo de riesgo) y las primas no ha sido adecuado para cubrir los costos en los que las aseguradoras han incurrido en el mercado individual. Hay una variedad de razones para esto, incluido el hecho de que la sanción de mandato individual de la ACA no es particularmente aplicable, y el hecho de que la elegibilidad para el período de inscripción especial ha sido algo laxa; No hay una sola razón para el número de personas inscritas saludables por debajo de lo esperado.
Pero las pérdidas financieras en el mercado individual explican por qué un número significativo de aseguradoras optaron por salir de las bolsas o de todo el mercado individual para 2017. Simplemente no resultó ser un segmento de mercado rentable para ellos, y de todos modos es un segmento de mercado pequeño, por lo tanto, las aseguradoras que abandonan el mercado individual pueden enfocarse en los segmentos de mercado más grandes, incluidos el seguro patrocinado por el empleador, Medicare Advantage y la atención administrada de Medicaid.
En resumen, las aseguradoras no van a ofrecer cobertura en el mercado individual a menos que puedan estar razonablemente seguras de que el mercado seguirá siendo sostenible y que suficientes personas sanas se inscribirán para compensar el costo de cobertura de los afiliados que necesitan atención médica.
Hay varias maneras de hacerlo, pero todas involucran algún tipo de medio para hacer que sea difícil o imposible que las personas pasen sin cobertura cuando están saludables. Puede ser un mandato individual o pueden ser primas uniformemente más altas para las personas que no se inscriben cuando son inicialmente elegibles (así es como funcionan la Parte B y la Parte D de Medicare). O pueden ser primas más altas basadas en suscripción médica para personas que no mantienen cobertura continua (esto es parte de la propuesta presentada por los republicanos de la Cámara de Representantes en 2016).
Pero de una forma u otra, tiene que haber un incentivo para que las personas se inscriban, siempre y cuando dependamos de un sistema que use un seguro de salud privado y las inscripciones voluntarias. Antes de 2013, ese incentivo era el hecho de que la cobertura no era un problema garantizado en la mayoría de los estados, por lo que la gente tenía que inscribirse mientras estaban sanos -y permanecer inscriptos- para evitar ser no asegurables si desarrollaban una condición preexistente.
Podríamos volver a ese sistema, pero un retorno a las condiciones preexistentes y la suscripción médica casi universal no será políticamente popular. Lo más probable es que la cobertura de emisión garantizada llegue para quedarse, de alguna forma. Y eso significa que algún tipo de penalidad por no inscribirse también está aquí para quedarse, de alguna forma. Podrían ser primas más altas para las personas que se inscriben más tarde o algún tipo de suscripción médica para las personas que no mantienen una cobertura continua. Pero no hay forma de mantener la provisión garantizada de la ACA sin garantizar que suficientes personas sanas se inscriban en la cobertura para equilibrar el grupo de riesgo.
> Fuentes:
> Centros para servicios de Medicare y Medicaid, 31 de marzo de 2016, Instantánea de inscripción efectiva.
> Cámara de Representantes, Propuesta GOP Healthcare. Una mejor manera, nuestra visión para una América confiada . 22 de junio de 2016.
> Kaiser Family Foundation, cobertura de seguro de salud de la población total, 2015.
> Koskinen, John, Servicio de Rentas Internas, Carta al Congreso sobre los resultados preliminares de la temporada de presentación de 2015 relacionados con las disposiciones de la Ley de Asistencia Asequible a partir de octubre de 2015 . 8 de enero de 2016.
> Koskinen, John, Servicio de Rentas Internas, Carta al Congreso con respecto a las declaraciones de impuestos de 2016 relacionadas con las disposiciones de la Ley de Asistencia Asequible. 9 de enero de 2017.