¿Cómo cambiará el seguro médico bajo las reglas de estabilización de mercado del HHS?

Las regulaciones están destinadas a estabilizar los mercados de seguros

Las preocupaciones sobre la estabilidad del mercado de seguro de salud individual (tanto dentro como fuera del mercado) han estado dando vueltas durante algún tiempo. Numerosas aseguradoras salieron de las bolsas o de todo el mercado individual a fines de 2016, y las primas previas al subsidio aumentaron en un promedio de 25 por ciento para 2017 (los subsidios en las bolsas crecieron para compensar la mayor parte de los aumentos de primas para personas elegibles para subsidios) quienes compran cobertura en el intercambio, para que quede claro, las primas no aumentaron en un promedio del 25 por ciento para la mayoría de las personas que compran sus planes en el intercambio).

Para abordar las preocupaciones de estabilidad del mercado, el Departamento de Salud y Servicios Humanos propuso una serie de reformas a mediados de febrero, pocos días después de que el Senador confirmara al Secretario del HHS, Tom Price.

La notificación de la reglamentación propuesta tiene que ver con la estabilización del mercado para los mercados individuales y de grupos pequeños. En general, los mercados de grupos pequeños han sido bastante estables. Pero los mercados individuales en algunos estados estaban al borde del colapso para fines de 2016, y Humana anunció el 14 de febrero que abandonarían por completo el mercado de seguros de salud individuales a nivel nacional a fines de 2017 (actualmente ofrecen planes individuales en 11 estados). )

El 13 de abril, el HHS finalizó sus reglamentaciones de estabilización de mercado, principalmente según lo propuesto. Algunas partes interesadas han elogiado las regulaciones como un buen paso hacia la estabilización del mercado de seguros individual, pero otros han dicho que algunas de las nuevas reglas en realidad causarán una mayor desestabilización del mercado.

Es importante señalar que a medida que las aseguradoras crean sus tarifas y planes para 2018, señalan repetidamente que dos de los factores más importantes que contribuyen a la desestabilización del mercado son la aplicación laxa del mandato individual de la ACA y la falta de certeza en términos de financiamiento continuo para los subsidios de costos compartidos .

Ninguno de estos problemas es abordado por las regulaciones de estabilización del mercado, y las acciones de la Administración Trump han contribuido a una significativa desestabilización del mercado en ambas áreas.

¿Cómo afectarán las reglas de estabilización del mercado a su seguro de salud?

Las personas que obtienen su seguro de salud de un empleador grande (en la mayoría de los estados, eso significa más de 50 empleados ), Medicaid o Medicare no se verán afectados por los cambios que HHS haya finalizado. Los cambios se aplican principalmente al mercado individual, que es donde aproximadamente el 7 por ciento de la población de EE. UU., Aunque las personas que trabajan para pequeños empleadores podrían ver mayores costos de bolsillo y posiblemente primas más bajas.

1. Para las personas que compran su propio seguro de salud, la inscripción abierta para 2018 será más corta que en años anteriores.

Antes de la regla de estabilización del mercado, el período de inscripción abierta para 2018 estaba programado para seguir el mismo cronograma que se usó para los años 206 y 2017 (del 1 de noviembre al 31 de enero). Pero para la cobertura 2019, el plan era comenzar a utilizar un período de inscripción abierta más breve, comenzando el 1 de noviembre y terminando el 15 de diciembre. HHS opta por cambiar al período de inscripción abierta más corto un año antes y comenzar a usarlo en el otoño de 2017 (para cobertura efectiva en 2018), en lugar de esperar hasta el otoño de 2018.

Entonces, las personas que compran su propio seguro de salud (es decir, no lo obtienen de un empleador o de un programa gubernamental como Medicare o Medicaid) tendrán una ventana más corta para seleccionar un plan para 2018. Comenzará el 1 de noviembre de 2017, y finaliza el 15 de diciembre de 2017.

Eso significa que no hay cambios en el plan después del primer día del año, por lo que ya no habrá una oportunidad de cambiar de plan en enero si su cambio de prima lo toma por sorpresa. Será especialmente importante prestar mucha atención a cualquier notificación de cambio de prima y plan que reciba en octubre / noviembre de su compañía de seguros o del intercambio, y hacer cambios en el plan antes del 15 de diciembre.

Después de eso, los cambios en el plan y las nuevas inscripciones solo serán posibles si tiene un evento calificado .

Esto no cambiará nada acerca de las ventanas de inscripción abierta actuales para el seguro de salud patrocinado por el empleador o Medicare.

2. Las personas que se inscriban en planes de cambio fuera de la inscripción abierta deberán presentar un comprobante de un evento calificador, y la elegibilidad para períodos de inscripción especial estará restringida en algunos casos.

La ACA y las reglamentaciones posteriores permiten a las personas con una variedad de eventos calificados inscribirse en la cobertura a través del intercambio (y en la mayoría de los casos, también fuera de los intercambios ), independientemente de la época del año.

Esto tiene sentido, y así es como funciona el seguro patrocinado por el empleador. Si una persona deja su trabajo y pierde el acceso a una póliza de seguro de salud patrocinada por un empleador en junio, no se puede esperar que espere hasta enero para tener una nueva cobertura. Y si un bebé nace en abril, no tendría sentido forzar a la familia a esperar hasta la inscripción abierta para obtener cobertura para el bebé.

Por lo tanto, un evento calificado desencadena un período de inscripción especial (SEP), durante el cual el solicitante tiene 60 días para inscribirse en un nuevo plan. Pero ha habido una considerable controversia en torno a los SEP. Existe la preocupación de que las personas puedan "jugar" al sistema pretendiendo tener un evento calificador cuando se encuentran en necesidad de atención médica, y las aseguradoras han notado que los costos promedio de las reclamaciones son más altos para las personas que se inscriben durante las SEP en comparación con las personas que inscribirse durante la inscripción abierta.

Pero en el otro lado de la moneda, los defensores de los consumidores han señalado que muy pocas personas elegibles para SEP en realidad se inscriben en la cobertura, y que requieren una prueba de un evento calificado podría disuadir a los inscritos saludables de completar el proceso. Esto fue evidente hasta cierto punto después de la verificación de elegibilidad de SEP intensificada que HealthCare.gov implementó en 2016.

Entre los solicitantes de entre 55 y 64 años, el 73 por ciento presentó prueba de un evento calificado. Pero entre los solicitantes entre 18 y 24 años, solo el 55 por ciento presentó prueba de un evento calificador. Esto da como resultado un grupo de asegurados con una edad promedio más alta, que se correlaciona con un aumento en los costos de atención médica.

El HHS de la Administración Obama había programado un programa piloto, a partir del verano de 2017, según el cual el 50 por ciento de los solicitantes de HealthCare.gov (seleccionados al azar) tendrían que presentar un comprobante de un evento calificado antes de que se completara su solicitud.

Pero la nueva regulación de HHS lo cambia al 100 por ciento. A partir de junio de 2017, todos los inscritos en HealthCare.gov que se registren fuera de la inscripción abierta deberán presentar un comprobante de un evento calificado antes de poder procesar su solicitud.

Además, las nuevas reglas reducen el acceso a los SEP en algunas circunstancias:

3. A partir de 2018, habrá más flexibilidad en términos del porcentaje de costos que los planes de salud deben cubrir. Esto podría resultar en primas ligeramente más bajas, pero mayores deducibles y copagos. También podría significar subsidios de primas más pequeños en los intercambios.

Según la ACA, todos los nuevos planes de salud individuales y de grupos pequeños deben ajustarse a uno de los cuatro niveles de metal: bronce, plata, oro o platino (los planes catastróficos también están disponibles para algunos afiliados). El nivel metálico de un plan está determinado por su valor actuarial (AV), que es una medida del porcentaje de los costos de atención médica que pagará el plan de salud, promediado en una población estándar completa. Los planes de bronce tienen un AV del 60 por ciento, los planes plateados tienen un AV del 70 por ciento, los planes dorados tienen un AV del 80 por ciento, y los planes platino tienen un AV del 90 por ciento.

Pero sería un desafío para las compañías de seguro de salud diseñar planes que lleguen exactamente a esos números (antes de la ACA, no había requisitos AV estandarizados, por lo que las aseguradoras no tenían que preocuparse por alcanzar un objetivo de AV específico). Por lo tanto, los planes de salud pueden usar un rango AV en lugar de un porcentaje exacto. Actualmente, el rango es +/- 2. Entonces, un plan plateado puede tener un AV que va del 68 al 72 por ciento (los planes de bronce tienen su propio rango de minimus, actualmente establecido en -2 / + 5).

Bajo las nuevas regulaciones HHS, comenzando en 2018, el rango permitido es -4 / + 2, lo que significa que un plan plateado puede tener un AV en cualquier lugar en el rango de 66 a 72 por ciento (para los planes de bronce, el rango permitido es -4 / +5).

Por lo tanto, para los planes que están desarrollando para la cobertura 2018, las compañías de seguros pueden aumentar los costos de su propio bolsillo ( deducibles , copagos , coseguros ), ya que no tendrán que cubrir un porcentaje tan grande del costo promedio total. Eso significa que las primas podrían disminuir ligeramente, pero aumentaría la cantidad que las personas tienen que pagar cuando necesitan atención médica (tenga en cuenta que las reducciones de las primas son relativas a lo que hubieran estado ausentes de este cambio; las primas generales seguirán aumentando en 2018, probablemente bastante bruscamente debido a las otras incertidumbres del mercado que existen, incluida la falta de claridad en cuanto a si se seguirán financiando los subsidios de participación en los costos ).

También significa que los subsidios premium podrían ser un poco más pequeños de lo que hubieran sido sin este cambio, ya que se basan en el costo del segundo plan plateado de menor costo (el plan de referencia) en cada área. Si el segundo plan plateado de menor costo es uno que tiene un AV del 66 por ciento, tendrá un precio más bajo que otros planes plateados con AV del 68 por ciento o más. Y un plan de referencia de menor precio se traduce en subsidios más pequeños.

4. Las aseguradoras pueden aplicar nuevas primas a montos vencidos.

Conforme a las reglas anteriores, si un plan se cancelaba por falta de pago de las primas, el individuo podría volver a inscribirse en ese mismo plan durante la inscripción abierta, o durante un período de inscripción especial, sin ningún efecto adverso. La facturación premium comenzaría a partir de la nueva fecha de entrada en vigencia y la compañía de seguros no podría exigirle a la persona que pague las primas vencidas del plan anterior.

Las nuevas regulaciones otorgan a las compañías de seguros más margen para cobrar las primas vencidas si la persona elige volver a inscribirse en un plan de la misma aseguradora que canceló la cobertura anterior por falta de pago de las primas (o aseguradora que es parte del mismo grupo controlado, o compañía matriz). Las primas pagadas por el nuevo plan se pueden aplicar a las primas vencidas de los últimos 12 meses, y las aseguradoras pueden negarse a activar la nueva póliza hasta que se paguen las primas vencidas del año anterior.

Las primas atrasadas de una persona por lo general solo serían de uno a tres meses de cobertura, ya que las primas vencidas no continúan acumulándose después de que un plan haya sido cancelado por falta de pago de las primas.

Las personas pueden evitar este cambio inscribiéndose en un plan de una aseguradora diferente, pero en algunos estados, solo hay una aseguradora que ofrece planes en el intercambio. En esos estados, cualquier persona cuya cobertura se suspenda por falta de pago de las primas estará potencialmente sujeta al pago de primas antes de poder inscribirse en un nuevo plan.

> Fuentes:

> ACAsignups.net. Alzas promedio de tasa de mercado individual sin subsidio, 2017. Finalizado el 27 de octubre de 2016.

> Departamento de Salud y Servicios Humanos, Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible; Estabilización del mercado . 15 de febrero de 2017.

> Departamento de Salud y Servicios Humanos, Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible; Estabilización del mercado, regla final. 13 de abril de 2017.

> Humana. Humana > continúa desarrollando una estrategia comprobada tras la finalización de la fusión con Aetna; Proporciona orientación financiera para 2017; Anuncia planes de despliegue de capital 14 de febrero de 2017.

> Fundación de la familia Kaiser. Cobertura de seguro de salud de la población total, 2015.