Preguntas planteadas después de las infecciones "raras" informadas
La profilaxis preexposición al VIH (PrEP) es una poderosa herramienta de prevención mediante la cual una dosis diaria de Truvada puede reducir el riesgo de una persona de contraer el VIH hasta en un 92 por ciento. Esto parece ser especialmente cierto para los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) , con estudios recientes que sugieren que la PrEP puede ser igual de efectiva en hombres homosexuales o bisexuales que toman tan solo cuatro píldoras por semana.
A medida que la aceptación pública de la PrEP continúa creciendo, también le preocupa que la estrategia pueda llevar al abandono generalizado de los condones como la principal (o al menos tradicional) forma de prevención del VIH.
¿Es eso realmente un problema? ¿O la efectividad de PrEP es suficiente para permitir el sexo sin condón bajo ciertas condiciones específicas?
Comprender PrEP, condones y comportamiento sexual
La mayoría de los estudios que investigan la PrEP y el uso del condón se han realizado en poblaciones de HSH, el grupo que sigue teniendo la mayor carga de VIH en los EE. UU. La mayoría de estos encontraron que el sexo sin preservativo o más específicamente la intimidad del sexo sin preservativo la motivación clave de por qué las parejas y las personas eligen la PrEP como su principal forma de protección.
Agregando más ímpetu son las estadísticas que muestran que al menos un tercio de las infecciones MSM ocurren dentro de una relación comprometida. Incluso en las parejas donde ambos cónyuges son VIH-negativos, las altas tasas de sexo anal sin condón dentro y fuera de la relación (90 percepción y 34 por ciento, respectivamente) explican las tasas de infección igualmente mayores.
Pero incluso más allá de los problemas de la intimidad y la autoprotección, otros factores contribuyen significativamente a la decisión de una persona de reemplazar los condones con PrEP (en lugar de usarlos en conjunto). Estos pueden incluir la reducción de la ansiedad relacionada con el VIH, el control percibido sobre la salud sexual de uno, o el simple deseo de tener hijos.
Cada uno puede informar la percepción de una persona sobre lo que es o no es un "riesgo aceptable".
Pero, ¿la PrEP fomenta necesariamente el sexo sin condón, particularmente en parejas de estado mixto donde una pareja es VIH-positiva y la otra VIH-negativa?
La mayoría de las investigaciones sugieren que no es así. De hecho, ya sea dentro del constructo de una relación o sin ella, los comportamientos sexuales (incluida la toma de riesgos sexuales) no cambiaron significativamente en las personas que optaron por usar PrEP.
En cambio, la PrEP pareció reforzar los comportamientos de reducción del riesgo en aquellos que se reconocían a sí mismos como de alto riesgo. Esto fue particularmente cierto para las parejas de estado mixto , que tienen más probabilidades de utilizar múltiples herramientas (incluidos los condones y el tratamiento del VIH como prevención ) para prevenir la transmisión del VIH a la pareja no infectada.
PrEP no fue creado igual
La edad, sin embargo, parece ser el único factor por el cual la PrEP y el sexo sin condón tienen una asociación directa. Un estudio de 2016 de Adolescent Medicines Trial Network (ATN) para HIV / AIDS Interventions informó que el 90 por ciento de HSH de 18 a 22 años practicaba sexo anal sin condón mientras tomaba PrEP, y que la incidencia aumentaba cuanto más adherente era una persona a la terapia . (La adherencia fue calificada por concentraciones más altas de Truvada en la sangre de un individuo).
Los hallazgos fueron significativos en la medida en que sugirieron que la PrEP no solo reducía el riesgo percibido de infección de una persona, sino que aumentaba la toma de riesgos sexuales, al menos en poblaciones más jóvenes. Más preocupante, la tasa de adherencia al fármaco disminuyó rápidamente en este grupo, desde un máximo de 56 por ciento en la cuarta semana hasta solo 36 por ciento en la semana 48, tiempo durante el cual la alta tasa de infecciones de transmisión sexual (22 por ciento) permaneció sin cambios .
Si los comportamientos de riesgo se revertirían en línea con la disminución de las tasas de cumplimiento sigue sin estar claro. Lo que está claro es que las altas tasas de sífilis, gonorrea y clamidia solo aumentan la probabilidad del VIH y pueden anular los beneficios de la PrEP, especialmente en personas jóvenes que generalmente tienen tasas de adherencia más bajas .
El género también juega un papel importante en la determinación de la eficacia de la PrEP, y, en este sentido, sigue existiendo una brecha preocupante en nuestra comprensión de la PrEP en las mujeres.
La PrEP ha sido considerada durante mucho tiempo como un medio de autoprotección en mujeres que carecían de poder sexual. Sin embargo, en marcado contraste con los ensayos de HSH, la investigación preliminar había mostrado que las tasas de fracaso eran mucho más altas entre las mujeres con PrEP y que tales fallas se atribuían principalmente a una dosificación inconsistente.
Pero, ¿la adherencia a las drogas en realidad fue mucho peor en las mujeres que en los hombres? ¿O hubo otros factores que contribuyeron a los fracasos?
Un estudio de 2014 de la Universidad de Carolina del Norte (UNC) proporcionó cierta información, sugiriendo que la PrEP puede, de hecho, ser menos efectiva en las mujeres debido a las concentraciones más bajas de la droga en los tejidos cervicales y vaginales vulnerables.
Los investigadores de la UNC descubrieron que la absorción y distribución de Truvada dentro de estas células caía muy por debajo de los tejidos anales y rectales; Tanto es así que, de hecho, incluso con la observancia diaria ininterrumpida, solo el 75% de las mujeres lograron el mismo nivel de protección que los HSH. Por el contrario, se sugirió que la PrEP podría proporcionar protección en HSH con tan solo dos o tres píldoras por semana.
La disparidad apoya firmemente el uso de la PrEP como herramienta complementaria, en lugar de alternativa, para prevenir el VIH en las mujeres.
Fracasos de PrEP en hombres que tienen sexo con hombres
Incluso entre los HSH, el tema de la PrEP y el sexo sin condón sigue siendo polémico y, a veces, confuso. Y si bien la PrEP nunca ha sido respaldada como una estrategia independiente, la mayoría reconocería que su uso está muy motivado por las ya altas tasas de relaciones sexuales sin condón entre hombres homosexuales y bisexuales.
Además, la creciente evidencia de la efectividad de la PrEP en HSH, incluso entre aquellos con dosis inconsistentes , ha disminuido el riesgo percibido incluso en individuos de alto riesgo (es decir, aquellos que practican sexo grupal, sexo duro o consumo de drogas intravenosas ).
Pero, ¿cuán estrechamente estas percepciones se alinean con el riesgo real?
La pregunta se colocó en el punto de mira en 2016 cuando aparecieron los informes de que dos hombres homosexuales habían sido infectados con el VIH a pesar de tomar Truvada a diario. En ambos casos, los informes de los medios habían sugerido que los hombres habían sido infectados con un tipo "raro" de VIH resistente tanto al tenofovir como a la emtricitabina (los dos fármacos incluidos en Truvada).
Los expertos minimizaron en gran medida las noticias, afirmando que no había motivo para alarmarse y que los beneficios de la PrEP aún superaban ampliamente las consecuencias. Y a este respecto, estaban en lo correcto.
Menos segura era la afirmación de que este tipo de resistencia al VIH podía considerarse "rara", o que la resistencia a múltiples fármacos identificada en ambos hombres era cualquier cosa menos habitual.
Tan recientemente como en 2016, la investigación epidemiológica de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades concluyó que la resistencia al tenofovir, el fármaco principal en Truvada, ya estaba en alrededor del 20% en América del Norte y Europa , y podría alcanzar el 50% en África.
Si bien hay muchos menos datos sobre la resistencia global a la emtricitabina, varios estudios en animales han demostrado que la resistencia al tenofovir solo es suficiente para causar un gran avance en las infecciones, incluso con la adherencia diaria a la PrEP.
Además, la resistencia a múltiples fármacos, o incluso la resistencia a múltiples clases de medicamentos, no es una situación infrecuente dada la amplia difusión del virus. Y cuando pasa de una persona a otra, el potencial solo aumenta, lo que contribuye al aumento de la resistencia a los medicamentos transmitidos que se observa en muchas personas recién infectadas.
¿Entonces qué nos dice esto?
Desde la perspectiva de la salud pública, el mensaje sigue siendo claro: la PrEP se recomienda como parte de una estrategia informada sobre el VIH, que incluye el uso de condones y una reducción de los comportamientos de riesgo.
Además, la PrEP no está destinada a todas las personas, sino a aquellas que se consideran de alto riesgo . Cuando se usa, la PrEP siempre se debe tomar diariamente, sin interrupción, y con pruebas regulares para confirmar el estado de los usuarios y evitar el desarrollo de efectos secundarios.
Habiendo dicho eso, las decisiones informadas rara vez se basan solo en las pautas, y esto no es menos cierto en lo que respecta a los condones. Cuando considere usar condones, siempre trate de tener una cosa en mente: la prevención no es una calle de sentido único.
Para poder autoprotegerse por completo, debe abordar no solo su vulnerabilidad a las infecciones sino también la capacidad de infección de su pareja sexual. Si se desconoce el estado de su pareja (y no puede o no quiere hablar de esto con él), lo mejor sería que tome todas las precauciones para evitar la infección, incluido el uso de condones.
Si, por otro lado, su pareja es VIH-positiva, es importante evaluar si está en tratamiento y, más importante aún, si se ha logrado una carga viral indetectable .
Muchos funcionarios de salud pública hoy se acercan a declarar que las personas con virus indetectables corren un riesgo "insignificante" de transmitir el VIH (más recientemente, Demetre Daskalakis, comisión asistente del Buró de Prevención y Control del VIH / SIDA de la Ciudad de Nueva York).
Por lo tanto, es razonable sugerir que la terapia del VIH, cuando se usa en combinación con PrEP, puede proporcionar una amplia protección contra el VIH en ausencia de condones, pero solo si la actividad viral está completamente suprimida y si se garantiza la adherencia diaria a la PrEP.
Lo que no dice es que hay 0% de probabilidad de infectarse. Solo la abstinencia sexual completa puede garantizar eso, e incluso eso tiene sus fallas .
> Fuentes:
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